Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN BULANAN

INDIKATOR MUTU
JULI 2018

RSIA CINTA KASIH


Jl. Ciputat Baru Raya No. 10 Ciputat
Tangerang Selatan
12 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

HASIL
NO INDIKATOR ESTÁNDAR
JULI
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 72.82 %
2 Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan 100% 100 %
Gawat darurat ≤ 5 menit).
3 Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit 42.9 %
100%
4 Penundaan Operasi elektif 0% 1.4 %
5 Kepatuhan jam visit dokter spesialis 100% 63.6%
6 Waktu lapor hasil tes krisis laboratorium 100% 100%
7 Kepatuhan penggunaan formularium nasional 100% 99.59 %
8 Kepatuhan cuci tangan 85% 79.26%
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera 100% 46.21%
Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
10 Kepatuhan terhadap clinical pathway 100% 43.82%
11 Kepuasan pasien dan keluarga 80% 97.38%
12 Kecepatan respon terhadap complain 75% TIDAK ADA
DATA

Analisa :
1. Kepatuhan identifikasi pasien
Struktur : SDM banyak yang baru dan belum mendapat diklat terkait 6 SKP, tidak ada
satu orang khusus purna waktu sebagai coordinator KKPRS yang menggerakkan dan
memonitor di semua unit,
Proses : SOP identifikasi pasien belum disosialisasi secara merata
Outcome : Ketidak patuhan melakukan identifikasi saat mengganti infus, melakukan
tindakan mengukur tensi.
Rencana Tindak lanjut :
- Merekrut 1 orang khusus sebagai coordinator KKPRS, dan menetapkan champion SKP
dimasing-masing unit.
- Menjadwalkan diklat rutin SKP dan praktek simulasi terkait identifikasi pasien
- Melakukan ronde rutin terkait SKP

2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit).


ANALISA :
Tercapai 100% karena jumlah pasien di IGD tidak terlalu banyak dengan adanya dokter jaga IGD yang
standby 24 jam.
RENCANA TINDAK LANJUT :
Perlu dipertahankan dan ditingkatkan kesiapan dokter tanggap < 5 menit untuk pelayanan di IGD.

3. Waktu tunggu rawat jalan


ANALISA : tidak tercapai sesuai standart yang seharusnya pasien dilayani dokter kurang dari 60 menit.
Struktur :
Dokter yang sering terlambat praktek adalah dokter kandungan yang penjadwalan operasi nya terutama
operasi CITO saa jadwal praktek Poli. Dokter penyakit dalam termasuk tidak sesuai indicator mutu karena
praktek ditempat lain memegang jabatan struktiural ditempat lain.
Dokter spesialis anak dan bedah datang tepat waktu sesuai jadwal,
Proses :
Edukasi pasien saat ada keterlambatan pelayanan oleh petugas poliklinik sudah dilakukan
Outcome :
Keterlambatan pelayanan poliklinik khususnya di dokter spesialis kandungan yang paling banyak jadwal
pasien operasinya.

RENCANA TINDAK LANJUT :


Melakukan sosialisasi dan edukasi dokter yang tidak sesuai indicator mutu dengan memberikan solusi
penjadwalan

4. Penundaan operasi elektif


Struktur :
Penundaan terjadi sekitar satu jam dari standart seharusnya 30 menit dikarenakan dokter
menjadwalkan operasi disaat praktek poliklinik
Proses : operasi elektif bisA tidak sesuai jadwal karena pasien CITO dari rujukan
Outcome : Keterlambatan sekitar 1.4%
RENCANA TINDAK LANJUT :
Edukasi penjadwalan operasi elektif ulang

5. Kepatuhan jam visit dokter spesialis


Struktur : Dokter spesialis belum semua fulltime yang bias visit sesuai ketentuan jam 08.00-14.00
Proses : visit dokter sesuai jam praktek poli
Outcome : Capaian kepatuhan baru tercapai 63% namun tidak ada yang visit diatas jam 21.00
Rencana tindak lanjut :
Edukasi sosialisasi DPJP terutama untuk visit di hari libur/ disaat tidak ada praktek poli

6. Waktu lapor hasil kritis laboratorium


Tercapai 100% sesuai spo pelaporan nilai kritis terlaporkan 30 menit ke dokter yang meminta
Rencana tindak lanjut : tetap dipertahankan

7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional


Struktur : Beberapa obat fornas didapatkan kosong secara nasional
Proses : Penggantian saat obat fornas tidak ada menggunakan obat non fornas namun sudah distandarisasi
di rumah sakit.
Outcome : Contoh obat kosong metformin
Rencana tindak lanjut :
Koordinasi dengan BPJS Kesehatan

8. Kepatuhan cuci tangan :


ANALISA :
Struktur :
Belum tercapai sesuai standart karena SDM nya tidak patuh dan turn over SDM yang cepat, kurangnya
penggerak PPI di unit (IPCLN tidak berfungsi maksimal karena sibuk mengerjakan tugas pokok masing-
masing).
Proses :
SOP sudah ada , monitoring IPCN sudah berjalan.
Outcome :
Tercapai 79.26 % dari standart 85% dikarenakan melaksanakan cuci tangan tidak sesuai 5 moment cuci
tangan terutama di moment sebelum ke pasien dan sebelum melakukan tindakan aseptic.
Rencana tindak lanjut :
Sosialisasi ulang, Menggerakkan IPCLN diluar jam kerja, memberikan teguran mulai dari lisan sampai
tertulis staf tidak patuh cuci tangan.

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
ANALISA
Sruktur : SDM turn over cepat, champion penggerak diunit terkait SKP belum berfungsi maksimal, kurang
teliti pengisian formulir dan tidak mengedukasi sesuai form
Proses : SPO sudah ada sudah disosialisasikan
Outcome : Kepatuhan 46% disebabkan tidak tepat melakukan skoring tidak melakukan edukasi sesuai
tatalaksana risiko jatuh.
Rencana tindak lanjut :
Sosialisasi ulang, Menggerakkan champion di setiap shift, memberikan teguran mulai dari lisan sampai
tertulis staf tidak patuh.
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway
ANALISA :
Struktur : Dokter dan perawat belum semua tersosialisasi semua cara penggunaan clinical pathway,
Proses : Juknis pengisian clinical pathway belum ada
Outcome : Kelengkapan pengisian jauh dibawah normal terutama di poin tanda tangan dan varian,dan
apoteker dari sisi pelayanan sudah sesuai clinical pathway namun sisi dokumentasi tidak lengkap.

Rencana tindak lanjut :


Pembuatan juknis pegisian clinical pathway dan sosialisasi ulang
11. Kepuasan pasien dan keluarga
ANALISA : Kepuasaan pasien sudah dicapai di atas standart yang ditetapkan komplin yang didaptkan
terkait fasiitas seperti minimnya air.

12. Kecepatan respon terhadap complain


ANALISA : Tidak ada data karena ketidakpahaman unit marketing

INDIKATOR MUTU AREA KLINIK


PRIORITAS

1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIK PRIORITAS UNIT RAWAT INAP


HASIL
NO INDIKATOR MUTU ESTÁNDAR
Juli
1 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 100% 44.18%
24 jam setelah pasien masuk rawat inap
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen 0% 32.85%
nyeri secara kontinyu di status pasien

ANALISA :
Struktur : Dokter dan perawat tidak patuh dalam pengisian rekam medis dikarenakan
ketidaktelitian
Proses :
Outcome
2. INDIKATOR MUTU AREA KLINIK PRIORITAS UNIT KAMAR OPERASI

HASIL
NO INDIKATOR MUTU ESTÁNDAR
Juli
1 Kesalahan diagnosa pre dan post operasi 0% 0%
2 Ketidaklengkapan laporan anesthesia 0% %

INDIKATOR MUTU AREA KLINIK PRIORITAS UNIT KAMAR BERSALIN

HASIL
NO INDIKATOR MUTU ESTÁNDAR
Juli
1 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi MenyusuI Dini 0% 26.32 %
(IMD) pada bayi baru lahir
2 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan 0% 0%

INDIKATOR MUTU AREA KLINIK PRIORITAS UNIT BAYI SEHAT

HASIL
NO INDIKATOR MUTU ESTÁNDAR
Juli
1 Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI 0% 28.38%
Eksklusif selama rawat inap

INDIKATOR MUTU AREA KLINIK PRIORITAS UNIT PERINA

HASIL
NO INDIKATOR MUTU ESTÁNDAR
Juli
1 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr 0% 0%

INDIKATOR MUTU AREA KLINIK PRIORITAS INSTALASI FARMASI

HASIL
NO INDIKATOR MUTU ESTÁNDAR
Juli
1 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) 0% TIDAK ADA
DATA
2 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan 0% 0.24%

3 Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan 0% 0.12%

4. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai 0% TIDAK ADA


DATA

INDIKATOR MUTU AREA KLINIK PRIORITAS UNIT


LABORATORIUM
HASIL
NO INDIKATOR MUTU ESTÁNDAR
Juli
1 Keterlambatan penyediaan darah 0% 100%

INDIKATOR MUTU AREA KLINIK PRIORITAS UNIT REKAM MEDIS


HASIL
NO INDIKATOR MUTU ESTÁNDAR
Juli
1 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) 0% 100%
2 Penomeran rekam medis ganda/dobel 0% 0.05%

INDIKATOR MUTU AREA KLINIK PRIORITAS UNIT PUSAT STERILISASI


HASIL
NO INDIKATOR MUTU ESTÁNDAR
Juli
1 Kegagalan Uji Bowie Dick 0% 0%

INDIKATOR MUTU AREA KLINIK PRIORITAS UNIT RADIOLOGI

HASIL
NO INDIKATOR MUTU STÁNDAR
Juli
1 Pemeriksaan ulang radiologi 0% 25 %

ANALISA :
Struktur :
Alat tidak mengeluarkan X-Ray
Proses :
SPO maintenance alat belum ada rutin per bulan dan 6 bulan
Outcome :
Hasil cetakan tidak tampak.
RENCANA TINDAK LANJUT :
Membuat SPO pemeliharaan rutin alat tiap bulan dan 6 bulan
Rekrutmen ATEM fulltime

INDIKATOR MUTU AREA KLINIK PRIORITAS UNIT GIZI


HASIL
NO INDIKATOR MUTU STÁNDAR
Juli
1 Kesalahan diit pasien 0% 0%

2 Sisa makan pasien non diet > 50% 0% 0%

INDIKATOR MUTU AREA KLINIK PRIORITAS UNIT FISIOTERAPI

HASIL
NO INDIKATOR MUTU ESTÁNDAR Juli
(%)
1 Pasien rehabilitasi medis yang drop out 0% 0%

INDIKATOR
MUTU AREA MANAJERIAL
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN UNIT KEUANGAN
HASIL
NO INDIKATOR MUTU ESTÁNDAR
Juli
1 Ketidaklengkapan dokumen pendukung 0% 0%
penagihan

INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN IPSRS


HASIL
NO INDIKATOR MUTU ESTÁNDAR
Juli
Keterlambatan waktu menangani kerusakan 0% 36.11 %
1 alat
2 Keterlambatan respon time genset 0%

INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN UNIT IT


HASIL
NO INDIKATOR MUTU ESTÁNDAR
Juli
1 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan 0% 5%
hardware / jaringan

ANALISA
Struktur SDM: Tidak ada team IT bertugas tetap di hari Sabtu dan Minggu
Proses SOP: Tidak ada pengecekan rutin hardware server
Outcome Server overload mengakibatkan sistem mati total lebih dari 1 jam
Kejadian pada hari Minggu sehingga tidak ada team IT yang bisa
menangani
Rencana Tindak Lanjut
Pengadaan SDM team IT internal yang bekerja tetap pada akhir pekan
Penggantian dan penambahan kapasitas RAM dan HDD di server
Membuat alur SOP yang tepat guna untuk pencegahan hal yang sama
terjadi di kemudian hari
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN UNIT LOGISTIK
HASIL
NO INDIKATOR MUTU ESTÁNDAR
Juli
1 Linen hilang 0% 0.03 %
2 Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) 0% 0%
dengan fisik barang / bahan

INDIKATOR MUTU
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN


HASIL
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
Juli
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 72.82 %
Analisa :
Struktur : SDM banyak yang baru dan belum mendapat diklat terkait 6 SKP, tidak ada
satu orang khusus purna waktu sebagai coordinator KKPRS yang menggerakkan dan
memonitor di semua unit,
Proses : SOP identifikasi pasien belum disosialisasi secara merata
Outcome : Tercapai 72.82% dari standart 100% dikarenakan Ketidakpatuhan
melakukan identifikasi saat mengganti cairan infus, melakukan tindakan pengukuran
tanda-tanda vital.
Rencana Tindak lanjut :
- Merekrut 1 orang khusus sebagai coordinator KKPRS, dan menetapkan champion SKP
dimasing-masing unit.
- Menjadwalkan diklat rutin SKP dan praktek simulasi terkait identifikasi pasien
- Melakukan ronde rutin terkait SKP

2 : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF


HASIL
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
Juli
1 Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif 100% 85 %
ANALISA :
Struktur : SDM banyak yang baru dan belum mendapat diklat terkait 6 SKP, tidak ada
satu orang khusus purna waktu sebagai coordinator KKPRS yang menggerakkan dan
memonitor di semua unit,
Proses : Sudah ada SPO, monitoring KKPRS sudah berjalan
Outcome: Tercapai 85 % dari standart 100% dikarenakan ketidakpatuhan melakukan
Komunikasi yang Efektif dalam via telepon pada saat melapor dan melaksanakan
komunikasi yang efektif tidak sesuai SPO yang ada, terlupanya konfimasi perintah ke
DPJP pada saat Visite.
Rencana tindak lanjut :
Sosialisasi ulang, Menggerakkan Champion pada PJ Shift, memberikan teguran mulai
dari lisan sampai tertulis staf tidak patuh cuci tangan.
Rencana Tindak lanjut :
- Merekrut 1 orang khusus sebagai coordinator KKPRS, dan menetapkan champion SKP
dimasing-masing unit.
- Menjadwalkan diklat rutin SKP dan praktek simulasi terkait komunikasi yang efektif
- Melakukan ronde rutin terkait SKP

3 : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI


HASIL
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
Juli
1 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai 100% 100%

ANALISA :
Indikator tercapai 100% dan akan tetap dipertahankan dengan memonitoring serta
dilakukannya diklat karyawan secara rutin dan berkala.

4 : KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI


HASIL
NO INDIKATOR MUTU ESTÁNDAR
Juli
1 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist 100% 65%
dikamar operasi
ANALISA :
Struktur :
Kurangnya SDM yang membuat SDM kerja rangkap (perawat sirkuler, penata anastesi,
Observasi RR hanya dilakukan 1 orang), tidak ada satu orang khusus purna waktu
sebagai coordinator KKPRS yang menggerakkan dan memonitor di semua unit.
Proses :
Sudah ada SPO, monitoring KKPRS sudah berjalan
Outcome :
Tercapai 65 % dari standart 100% dikarenakan ketidakpatuhan melakukan pengisian
surgical checklist dikamar operasi maupun diluar kamar operasi sesuai urutan yang benar
dan tidak selalu melakukan sign in pada saat sebelum operasi.
Rencana tindak lanjut :
Sosialisasi ulang, Menggerakkan Champion pada PJ Shift, memberikan teguran mulai
dari lisan sampai tertulis staf tidak patuh cuci tangan.
Rencana Tindak lanjut :
- Merekrut 1 orang khusus sebagai coordinator KKPRS, dan menetapkan champion SKP
dimasing-masing unit.
- Menjadwalkan diklat rutin SKP
- Melakukan ronde rutin terkait SKP
- Memberikan teguran mulai dari lisan sampai tertulis staf tidak patuh melakukan
pengisian surgical checklist dikamar operasi .

5 : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN


HASIL
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
Juli
1 Kepatuhan cuci tangan ≥ 80% 79.26 %
ANALISA :
Struktur :
Belum tercapai sesuai standart karena SDM nya tidak patuh dan turn over SDM yang
cepat, kurangnya penggerak SKP di unit (Champion setiap unit tidak berfungsi maksimal
karena sibuk mengerjakan tugas pokok masing-masing).
Proses :
SOP sudah ada , monitoring KKPRS sudah berjalan.
Outcome :
Tercapai 79.26 % dari standart 85% dikarenakan melaksanakan cuci tangan tidak
sesuai 5 moment cuci tangan terutama di moment sebelum ke pasien dan sebelum
melakukan tindakan aseptic.
Rencana tindak lanjut :
Sosialisasi ulang, Menggerakkan Champion pada PJ Shift, memberikan teguran mulai
dari lisan sampai tertulis staf tidak patuh cuci tangan.

6 : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH


HASIL
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
Juli
1 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera 100% 100%
Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap

ANALISA :
Indikator tercapai dan akan tetap dipertahankan dengan memonitoring serta dilakukannya
diklat karyawan secara rutin dan berkala.
PENUTUP

Demikian laporan bulanan indikator mutu di RSIA Cinta Kasih periode Juli
Tahun 2018, disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan
perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSIA Cinta
Kasih.

5 Agustus 2018

Ketua Tim PMKP

dr. Aldila Rosalina,MARS