SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tgl Lahir :

Nomor KTP/SIM :

Alamat :

Desa/kelurahan :

Kecamatan :

Pekerjaan :

No Hp :

Tujuan perjalanan :

Alamat Tujuan :

No Hp lurah/kepala :
Desa yang mengetahui

Bahwa benar saya masyarakat Desa Watukalangkari kecamatan Rarowatu bekerja

sebagai………………...................akan masuk/keluar di wilayah Kabupaten Bombana untuk
melakukan aktifitas……………………..........................

Demikian surat pernyataan ini saya buat,apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar,maka saya siap diberikan sanksi sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku

watukalangkari.…………,…………..2020

Yang membuat pernyataan Mengetahui

Kepala Desa watukalangkari

(………………………….) (H A R L I N G)