1. Nama Sekolah :
2. Mata Pelajaran :
3. Kelas / Sem / TP : / /
4. a. Kompetensi Dasar :
b. Indikator yang belum tuntas :
5. Pelaksanaan Pengayaan :
a. Hari, Tanggal, Jam :
b. Tempat :
c. Siswa yang hadir :
mengikuti pengayaan
(Daftar Hadir Terlampir)
d. Jalannya kegiatan :
Banjarnegara,
Guru Mata Pelajaran