D.
Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
.
1. Nyeri Akut
Batasan Karakteristik :
 Bukti nyeri dengan menggunakan
standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya (mis.,
Neonatal Infant Pain Scale, Pain
Assessment Checklist for Senior
with Limited Ability to
Communicate)
 Diaphoresis
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis., persepsi
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan ...x...... jam diharapkan
nyeri akut dapat berkurang dengan
criteria :
NOC :
1. Pain Level
Kriteria Hasil :
 Beristirahat dengan
nyaman/tidak gelisah
 Tidak tampak ekspresi wajah
kesakitan
 Frekuensi dalam batas normal
(dewasa : 16-24 x/menit)
 Tekanan darah normal
(dewasa : 120/80mmHg)
NOC :
Intervensi (NIC)
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri dan factor pencetus
 Pastikan perwatan analgesic bagi pasien
dilakukan dengan pemantauan yang ketat
 Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
 Gali bersama pasien dan keluarga mengenai
factor-faktor yang dapat menurunkan atau
memperberat nyeri
 Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
 waktu, proses berpikir, interaksi
dengan orang dan lingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
(mis., skala Wong-Baker FACES,
skala analog visual, skala penilaian
numeric)
 Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar
instrument nyeri (mis., McGill
Pain Questionnaire, Brife Pain
Inventory
 Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
anggota keluarga, pemberi asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis.,
gelisah, merengek, menangis,
waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter
2. Pain control
Kriteria Hasil :
 Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada
professional kesehatan
 Mengenali apa yang terkait
dengan gejala nyeri
 Menggunakan tindakan
pengurangan (nyeri) tanpa
analgesic
 Kendalikan factor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (mis., suhu
ruangan,pencahayaan dan suara bising)
 Kurangi atau eliminasifaktor-faktor yang
dapat mencetus atau meningkatkan nyeri
(mis., ketakutan, kelelahan, keadaan
monoton, dan kurang pengetahuan)
 Pilih dan implementasikan tindakan yang
beragam (mis., farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
nyeri sesuai kebutuhan
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat
 Ajarkan penggunaan teknik non farmaklogi
(seperti,biofeedback,TENS,
hypnosiss,relaksasi,bimbingan antisipasi,
terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas,
akupressur, aplikasi panas/dingin dan pijatan,
sebelum, sesudah dan jika memungkinkan
ketika melakukan aktivitas yang
 fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan, saturasi oksigen, dan
end-tidal karbon dioksida (CO2))
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
 Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
 Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
bedah, trauma, olahraga
berlebihan)
 Agens cedera kimiawi (mis., luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
agens mustard)
menimbulkan nyeri sebelum nyeri terjadi atau
meningkat, dan bersamaan dengan tindakan
penurun rasa nyeri lainnya)
 Kolaborasi dengan pasien keluarga dan tim
kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun
nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesic
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
 Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis
dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi obat
 Pilih rute IV dibandingkan IM untuk
pemberian analgesic secara teratur melalui
injeksi jika diperlukan
  Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pada pemberian dosis
pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda
yang tidak biasanya.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC NIC
dengan imobilisasi fisik Tissue integrity : skin and mucous Pressure management
membranes a. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Hemodyalisis akses kering.
Kriteria hasil b. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
a. Integritas kulit yang baik bisa dua jam sekali
dipertahankan (sensai, elastisitas, c. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
temperature, hidrasi, pigmentasi) d. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit daerah yang tertekan
c. Perfusi jaringan baik e. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
d. Menunjukkan pemahaman dalam f. Monitor status nutrisi pasien
proses perbaikan kulit dan g. Memandikan pasien dengan sabun dan air
mencegah terjadinya cedera hangat
berulang Insision site care
Mampu melindungi kulit dan a. Membersihkan, memantau dan meningkatkan
mempertahankan kelembaban kulit proses penyembuhan pada luka yang ditutup
perawatan alami dengan jahitan, klip atau straples
b. Monitor proses kesembuhan area insisi
 c. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area
insisi
d. Bersihkan area sekitar jahitan atau straples,
menggunakan lidi kapas steril
e. Gunakan preparat antiseptic sesuai program
f. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai
atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut)
sesuai program.
3 Risiko syok Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC:
Faktor risiko: selama …..x…. jam diharapkan tidak Shock Prevention
□ Hipoksemia terjadi syok dengan kriteria hasil : □ Monitor tanda-tanda vital (nadi, tekanan
□ Hipoksia NOC: darah, RR)
□ Hipotensi Shock Severity: Anaphylactic □ Posisikan pasien untuk memaksimalkan
□ Hipovolemia □ Tidak terjadi penurunan perfusi
□ Infeksi sistolik secara drastis □ Perbaiki jalan napas pasien jika diperlukan
□ Sepsis □ Tidak terjadi penurunan □ Monitor tanda-tanda kegagalan pernapasan
□ Sindrom respons inflamasi diastolik secara drastis (PaO2 rendah, PaCO2 tinggi)
sistemik (systemic inflammatory □ Tidak terjadi peningkatan heart □ Kolaborasi pemberian O2 atau ventilasi
response syndrome (SIRS)) rate secara drastis mekais jika diperlukan
□ Tidak ada aritmia □ Kolaborasi pemberian cairan infus
□ Tidak ada suara napas □ Lakukan pemeriksaan EKG pada pasien
tambahan (wheezing dan Anaphylaxis Management
 stridor) □ Kolaborasi pemberian epinephrine yang
□ Tidak ada dispneu diencerkan 1:1000 disesuaikan dengan usia
□ Edema berkurang/hilang pasien
□ Tidak terjadi penurunan □ Monitor tnda-tanda syok seperti kesulitan
kesadaran bernapas, aritmia, kejang, dan hipotensi
NOC: □ Kolaborasi pemberian spasmolitik, anti
Shock Severity: Cardiogenic histamin atau kortikosteroid jika ada reaksi
□ MAP dalam batas normal (60- alergi (urtikaria, angioedema, atau
100) bronkospasme)
□ Tidak terjadi penurunan Cardiac care
tekanan sistolik secara drastis □ Monitor status kardiovaskuler
□ Tidak terjadi penurunan □ Monitor pernapasan untuk tanda gejala
tekanan diastolik secara drastis dari gagal jantung
□ CRT < 3 detik □ Evaluasi kejadian nyeri dada sebelum
□ Tidak terjadi peningkatan heart masuk rumah sakit
rate secara drastis □ Lakukan pengkajian komperhensif pada
□ Nadi teraba kuat sirkulasi perifer
□ Nyeri dada berkurang □ Monitor hasil laboratorium (mis. elektrolit)
□ Tidak ada peningkatan RR Bleeding reduction
secara drastis □ Identifikasi penyebab perdarahan
□ Tidak ada sianosis □ Monitor jumlah perdarahan
□ Kadar PO2 dan PCO2 dalam □ Monitor kadar hematokrit
 batas normal □ Kolaborasi pemberian transfusi darah
NOC:
Shock Severity: Hypopholemic
□ MAP dalam batas normal (60-
100)
□ Tidak terjadi penurunan
tekanan sistolik secara drastis
□ Tidak terjadi penurunan
tekanan diastolik secara drastis
□ Tidak terjadi peningkatan heart
rate secara drastis
□ CRT < 3 detik
□ Nadi teraba kuat
□ Tidak ada peningkatan RR
secara drastis
□ Tidak ada sianosis
□ Kadar PO2 dan PCO2 dalam
batas normal
□ Hematocrit dalam batas normal
□ Tidak terjadi penurunan
kesadaran
NOC:
Shock Severity: Neurogenic
□ Tidak terjadi penurunan
tekanan sistolik secara drastis
□ Tidak terjadi penurunan
tekanan diastolik secara drastis
□ Nadi teraba kuat
□ Tidak ada perubahan RR
secara drastis
□ Kadar PO2 dan PCO2 dalam
batas normal
□ Tidak terjadi penurunan
kesadaran
□ Tidak terjadi penurunan suhu
tubuh
NOC:
Shock Severity: Septic
□ Tidak terjadi penurunan
tekanan sistolik secara drastis
□ Tidak terjadi penurunan
tekanan diastolik secara drastis
□ Nadi teraba kuat
□ Tidak ada peningkatan RR

4. Risiko Infeksi
Definisi : Mengalami peningkatan resiko
terserang organisme patogenik
Faktor Resiko :
Penyakit kronis.
□ Diabetes melitus
□ Obesitas
Pengetahuan yang tidak cukup untuk
menghindari pemanjanan patogen.
Pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat.
□ Gangguan peritalsis
□ Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter intravena,
prosedur invasif)
□ Perubahan sekresi pH
secara drastis
□ Tidak terjadi penurunan
kesadaran
 Tidak terjadi perubahan suhu
tubuh secara drastis
NOC NIC
□ Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
□ Knowledge : Infection control □ Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
□ Risk control lain
□ Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil: □ Batasi pengunjung bila perlu
□ Klien bebas dari tanda dan gejala □ Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
infeksi tangan saat berkunjung dan setelah
□ Mendeskripsikan proses berkunjung meninggalkan pasien
penularan penyakit, faktor yang □ Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
mempengaruhi penularan serta tangan
penatalaksanaannya □ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
□ Menunjukkan kemampuan untuk tindakan keperawatan
mencegah timbulnya infeksi □ Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
□ Jumlah leukosit dalam batas pelindung
normal □ Pertahankan lingkungan aseptik selama
□ Menunjukkan perilaku hidup pemasangan alat
 □ Penurunan kerja siliaris
□ Pecah ketuban dini
□ Pecah ketuban lama
□ Merokok
□ Stasis cairan tubuh
□ Trauma jaringan (mis, trauma
destruksi jaringan)
Ketidakadekuatan pertahanan
sekunder
□ Penurunan hemoglobin
□ Imunosupresi (mis, imunitas didapat
tidak adekuat, agen farmaseutikal
termasuk imunosupresan, steroid,
antibodi monoklonal,
imunomudulator)
□ Supresi respon inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap patogen
lingkungan meningkat
□ Wabah
Prosedur invasif
Malnutrisi
sehat □ Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
□ Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
□ Tingktkan intake nutrisi
□ Berikan terapi antibiotik bila perlu
□ Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
□ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
□ Monitor hitung granulosit, WBC
□ Monitor kerentangan terhadap infeksi
□ Batasi pengunjung
□ Sering pengunjung terhadap penyakit
menular
□ Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
□ Pertahankan teknik isolasi k/p
□ Berikan perawatan kulit pada area epidema
□ Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
□ Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
□ Dorong masukkan nutrisi yang cukup
□ Dorong masukan cairan
□ Dorong istirahat
□ Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
□ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
□ Ajarkan cara menghindari infeksi
□ Laporkan kecurigaan infeksi.