Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KERTANEGARA
DESA CONDONG
Alamat Jln Raya Condong Rt, 04 / 01 Kode Pos 53358

PERMOHONAN SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN


Nomor : 470 / / DC / / 2019

1. Nama :
2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
7. Status Perkawinan :
8. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
9. Adat Istiadat : Baik
10.Alamat :
Keperluan orang tersebut memohon SKCK Untuk :
Melamar Pekerjaan
Demikian harap menjadikan periksa dan maklum adanya.
Condong, 20
Tanda Tangan Kepala Desa Condong
Pemegang Surat

(....................................) (ABDUS SOMAD)


Mengetahui,
Camat Kertanegara

Anda mungkin juga menyukai