Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang SUMEDANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101505010520P000560

101505010520P000560
FKTP : PKM CIPUNAGARA(10150501)

Kabupaten / Kota :
KAB. SUBANG(0129)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS MUTIARA HATI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AMO Umur : 60 Tahun : 11-May-1960

No. Kartu BPJS : 0001776548417 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Idiopathic gout, upper arm (M10.02)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 28 May 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Jun-2020

Jadwal Praktek : Rabu : 15:00 - 19:00

dr. Zona Ari Putra
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-Aug-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AMO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)