Rawat Jalan Klinik Gigi'
Rawat Jalan Klinik Gigi'
Rawat Jalan Klinik Gigi'
03-2018 RM 02f
Tempelkan
kan label pasien
Risiko Tinggi
RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI
Jl. Solo Km. 12,5 Kalasan, Sleman, Yogyakarta. 55571 Ya
Telp. [0274] 498000 (hunting), Fax. [0274] 498464 Tgl. Lahir Tidak
Agama
ASESM
ASESMEN
EN AWAL RA
RAWAT
WAT JALA
JALAN
N KLI
KLINI
NIK
K GIGI
GIGI
Tanggal : ................................ .. .. Jam :................................ .
Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir) : Tidak Ada Ada
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. ...................................
................................... ................ ................................................
................................................ 3. .................................
................................. .................. .................................................
.................................................
2. .........................
...................................
.......... ................ ...............................................
............................................... 4. ..........................
.................................
....... .................. ................................................
................................................
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : ……………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
……
Riwayat Kesehatan Gigi : ……………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
……
Kebiasaan : ……………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
……
KEADAAN UMUM ASESMEN PSIKOLOGIS
Tekanan Darah : ……… mmHg Suhu
: .......... 0C
Frekuensi Nadi : ………
……… x/
x/me
meni
nitt Bera
Beratt Bad
Badan
an : …….
……... .. kg Ada, sebutkan...................
Frekuensi Nafas : ………
……… x/m
x/men
enit
it Ti
Ting
nggi
gi Ba
Bada
dann : ………
………cm
PENGKAJIAN SPIRITUAL ( KEMAMPUAN IBADAH ) DIAGNOSA SPIRITUAL
Wajib Ibadah : Baligh Belum Baligh Halangan Lain.........
Lain.................
........ Bisa melakukan ibadah standar
Thoharoh : Berwudhu Tayamum Perlu bimbingan ibadah
Sholat : Berdiri Duduk Berbaring Lainya........................
Lainya.........................................
.....................
STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS
PENGKAJIAN DOKTER
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
ODONTOGRAM TANDA :
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
O Caries
● Tambalan
X Gigi sudah tidak ada
H Gigi belum tumbuh
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Є Gigi goyang
ΛΛΛΛ Calculus
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 √ Radix
Deskripsi khusus : Crown, Bridge, Denture, Implant atau anomaly dental yang lainnya.
(Gambar letak Lokasinya)
Diagnosis ICD-10 :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Rencana / Tindakan / Terapi INTERVENSI SPIRITUAL :
Motivasi Kesembuhan
Rujuk Bina Rohani Islam
Lainya.....................................................
(...................................................)
Tanda tangan dan nama terang