KOP DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS
VALIDASI DAN FINALISASI DATA PENERIMA BLT DESA
Berkaitan dengan rencana penetapan penerima BLT Desa, telah diadakan musyawarah desa khusus di
Desa...................... Kecamatan............... Kabupaten Lombok Tengah, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ...................... / .......... April 2020

Waktu : Pukul ......... s/d ............ WIB
Tempat : Kantor Desa...............................

Yang dihadiri oleh ......................................, sebagimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam musyawarah
desa ini adalah :
A. Materi :
B. 1. Pimpinan Rapat : ............................................ (Unsur BPD)
2. Notulis : ............................................ (Sekretaris Desa) tokoh masyarakat
3. Narasumber : 1. ........................................ (Kepala Desa)
2. ........................................ (Pemerintahan Kecamatan)

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Ddata hasil pendataan calon penerima BLT Desa,
selanjutnya seluruh peserta Musyawarah Desa Khusus (Musdesus) menyepakati serrta memutuskan
beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa Khusus
(Musdesus) ini :
1. Forum Musyawarah Desa Khusus (Musdesus) telah melakukan validasi dan finalisasi data KK calon
penerima BLT-DD yang dinyatakan Memenuhi Syarat (MS) sebanyak .......... KK dengan daftar nama
sebagaimana terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
2. Data KK calon penerima BLT-DD yang dinyatakan Memenuhi Sayarat (MS) selanjutkan akan
ditetapkan dengan Peraturan Kepala Desa dan dilaporkan kepada Bupati melalui Camat.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Desa ........................................, ........ April 2020

Pimpinan Rapat, Notulis,

( ................................... ) ( ................................... )

Mengetahui,
Kepala Desa......................................

( ................................... )

Mengetahui dan menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah Desa Khusus

No Nama L/P Alamat Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA KHSUSUS

Desa:........................... Hari/Tanggal : ................................ Tempat: ...........................

No Nama L/P Jabatan Alamat Tanda Tangan

1
1 2
2

3
3 4
4

5
5 6
6

7
7 8
8

9
9 10
10

11
11 12
12

13
13 14
14

15
15 16
16

17
17 18
18

19
19 20
20

21
21 22
22

23
23 24
24

25
25 26
dst

Mengetahui,
Kepala Desa ......................................

( .............................................. )