Lampiran 3

Lampiran 1
Lampiran 2
 Lampiran 4

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

Judul Penelitian

Pengalaman Perawat Dalam Pelaksanaan Discharge Planning Pasien Diabetic Foot Ulcer di Rumah Sakit
Roemani Muhammadiyah Kota Semarang.

Nama Peneliti

Nurisda Eva Irmawati

Dengan ini menyampaikan bahwa saya :

Nama : Nurisda Eva Irmawati

NIM : 22020115410059

Status : Mahasiswa

Fakultas : Fakultas Kedokteran Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas

Diponegoro

akan melakukan penelitian tentang “Pengalaman Perawat Dalam Pelaksanaan Discharge Planning Pasien
Diabetic Foot Ulcer di Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah Kota Semarang”. Hasil penelitian ini
diharapkan bermanfaat untuk menambah wahana keilmuan dan pelayanan profesional dalam
keperawatan.

Saya akan menjamin bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan kerugian / dampak negatif bagi
Bapak/Ibu/Saudara, keluarga maupun rumah sakit. Saya akan bertanggungjawab dan tetap menjunjung
tinggi hak-hak pasien menjadi responden dengan menjaga kerahasiaan identitas dan data.

Oleh karena itu Saya sangat mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk menjadi responden dalam
penelitian ini. Saya tidak akan melakukan pemaksaan dan tetap menghormati hak, apabila
Bapak/Ibu/Saudara tidak berkenan.

Terima kasih atas kesediaan dan partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam penelitian ini.

Peneliti,

Nurisda Eva Irmawati

 Lampiran 5

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Judul Penelitian:

Pengalaman Perawat Dalam Pelaksanaan Discharge Planning Pasien Diabetic Foot Ulcer di Rumah
Sakit Roemani Muhammadiyah Kota Semarang.

Setelah memperoleh penjelasan tentang tujuan, manfaat, dan prosedur penelitian, saya menyadari
bahwa penelitian ini tidak berdampak negatif bagi saya. Saya mengerti bahwa peneliti akan menghargai
dan menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden. Saya juga mengetahui bahwa keikutsertaan saya
akan memberikan manfaat bagi peningkatan pelayanan kesehatan.

Berkaitan dengan hal tersebut, maka saya/keluarga saya menyatakan bersedia untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini. Persetujuan ini saya berikan dengan penuh kesadaran dan tanpa unsurpaksaan.

Semarang, 2019

Responden Penelitian

……………………....

Apabila ada pertanyaan terkait dengan penelitian ini dapat menghubungi:

Nama : Nurisda Eva Irmawati

Status : Mahasiswa Magister Ilmu Keperawatan Universitas Diponegoro

HP : 085 876 637 057

 Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :…………………………………………………
Usia :…………………………………………………
Ruangan :…………………………………………………
menyatakan bahwa :

Telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian “Usia.”

1. Telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan mendapatkan jawaban terbuka dari peneliti.
2. Memahami prosedur penelitian yang akan dilakukan, tujuan, manfaat dan kemungkinan dampak
buruk yang terjadi dari penelitian yang akan dilakukan.
Dengan pertimbangan tersebut, saya memutuskan tanpa paksaan dari pihak manapun, bahwa saya
bersedia / tidak bersedia* berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan semestinya.

Semarang,...............................2019

Saksi I Yang membuat pernyataan

................................... ...................................

Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan

*coret yang tidak perlu

 Lampiran 5

KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Nama Responden : …………………………………………….

2. No. Register :…………………………………………….

3. No. Kode* :1. Partisipan

2. Triangulasi

4. Usia :…………………………………………….

5. Jenis Kelamin * : 1. Laki-laki

2. Perempuan

6. Pekerjaan :…………………………………………….

7. Lama menderita penyakit :…………………………………………….

8. Terapi farmakologi :…………………………………………….

9. Terapi fisik :…………………………………………….

*pilih salah satu jawaban

 Lampiran 6

PEDOMAN WAWANCARA PENGALAMAN INTERAKSI SOSIAL ORANG DENGAN

HIV/AIDS (ODHA) DALAM MENGHADAPI STIGMA SOSIAL

Hari/tanggal :
Waktu :
Kode partisipan :
Tempat :
A. Data Demografi
1. Nama (inisial) :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Ruangan :
5. Lama dirawat :
6. Pendidikan terakhir :
B. Panduan Wawancara
1. Berapa lama Anda menderita HIV/ AIDS ?
2. Dari mana Anda tertular HIV/ AIDS ? Bagaimana prosesnya ?
3. Bagaimana perasaan Anda ketika pertama kali tahu bahwa Anda positif menderita
HIV/ AIDS ?
4. Apakah Anda memberitahu ke semua orang bahwa Anda menderita HIV/ AIDS ?
5. Masyarakat juga apakah Anda memberitahu mereka ?
6. Bagaimana tanggapan dan sikap keluarga ketika tahu Anda menderita HIV/ AIDS ?
7. Bagaimana tanggapan dan sikap teman-teman ketika mengetahui Anda menderita
HIV/ AIDS ?
8. Bagaimana tanggapan dan sikap masyarakat ketika mengetahui Anda menderita
HIV/ AIDS ?
9. Apa ungkapan ocial e yang diucapkan oleh keluarga, teman-teman, dan masyarakat
kepada Anda setelah mengetahui Anda menderita HIV/ AIDS ?
10. Bagaimana Anda menanggapi tentang ungkapan ocial e yang ditujukan kepada
Anda oleh keluarga, teman-teman atau masyarakat sekitar tempat tinggal Anda ?
11. Apakah Anda marah ? Kenapa ?
12. Apa saja masalah yang Anda hadapi ketika semua orang tahu bahwa Anda menderita
HIV/ AIDS ?
13. Upaya apa saja yang Anda lakukan untuk mengatasi masalah-masalah Anda
tersebut ?
14. Bagaimana proses interaksi ocial Anda dalam menghadapi stigma ocial yang Anda
alami ?
15. Apakah Anda pernah merasa terbuang atau terasingkan ? Bagaimana Anda mengatasi
hal tersebut ?
Lampiran 7
Lampiran 8
 Lampiran 9

Balasan Penelitian
Lampiran 10
Lampiran 11