ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K DENGAN DIAGNOSA
MEDIS STEVEN JOHNSON DI RUANG ARAFAH
RSU ‘AISYIYAH KOTA PONOROGO

PENGKAJIAN
A. IdentitasKlien
Nama : Ny. K
Umur : 42 Tahun
No. Register : 140620
Agama : Islam
Alamat : Ponorogo
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Tanggalmasuk RS :-
DiagnosaMedis : Steven Johnson

B. IdentitasPenanggungjawab
Nama : Tn. G
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Ponorogo
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Hub. denganklien : Suami

C. KELUHAN UTAMA
1. KeluhanSaat MRS : Klienmengeluhgatalseluruhtubuh
2. KeluhanSaatPengkajian : Klienmasihmengeluhgataldiseluruhtubuh

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengeluh gatal seluruh tubuh. Hasil dari pengkajian didapatkan pasien
mengeluh gatal kemerahan di seluruh bagian tubuhnya, keadaan umum sedang,
 kesadaran composmentis, TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/menit, S: 36 oC, RR: 22
x/menit. Pasien mendapatkan terapiinjeksi IV santagesik 3x1 ampul.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
-
G. PEMERIKSAAN FISIK FOKUS
Keadaanumum: sedang, composmentis
GCS: 4 5 6
TTV:
TD: 120/80 mmHg S: 36ºC
N: 88 x/menit RR: 22x/menit
PemeriksaanFisikPersistem Data Fokus
1) Integumen
- inspeksi : warna kulit kemerahan, pasien tampak menahan rasa gatal,
turgor kulit kering, terdapat lesi kemerahan
- palpasi : tidakadanyeritekan

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
I. PROGRAM TERAPI
Injeksisantagesik 3x1amp (intravena)
 DATA ANALISA

Nama : Ny. K No. Reg. : 140620

Umur : 42 tahun

No Tgl Data Penyebab Masalah

1 01- DS: Alergiobat, makanan, Gangguanint
06-20 - pasienmengeluhtubuhnyakemeraha infeksimikroorganism ergritaskulitb
edanneoplasma, .dInflamasia
ndangatal
faktorendokrin kumulasineu
DO: trofilnocisept
- TTV: Masukkedalamtubuh orreaksirada
ngkelainank
TD: 120/80 mmHg
Sel B dan plasma sel ulitdaneritmi
S: 36ºC a
N: 88 x/menit Antigen
berikatandengan
RR: 22 x/menit
antibody
- seluruhkulittubuhpasienberwarna komplekimun
kemerahan
- pasientampakmenahan rasa gatal Deposit
pembuluhdarah

Mengaktifkankomple
mendandegranulasisel
mast

Neutrofiltertarikkedae
rahinfeksi

Inflamasiakumulasine
utrofilnociseptorreaks
iradangkelainankulitd
aneritmia

GangguanIntergritasK
ulit

J. DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan intergritas kulit b.d inflamasi akumulasi neutrophil nociseptorreaksi radang
kelainan kulit dan eritmia.

Nama : Ny. K
No. Reg. : 140620
Umur : 42 Tahun
No DiagnosaKeperawatan
1 Gangguanintergritaskulitb.
dinflamasiakumulasineutro
filnociseptorreaksiradangk
elainankulitdaneritmia.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KriteriaHasil Intervensi
NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
Mucous Membranes 1. Anjurkanpasienuntukmenggunakanpakaian yang
KriteriaHasil : longgar
1. Integritaskulit yang 2. Hindarikerutanpadatempattidur
baikbisadipertahankan (sensasi, 3. Jagakebersihankulit agar tetapbersihdankering
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi) 4. Mobilisasipasien (ubahposisipasien) setiapdua jam
2. Tidakadaluka/lesipadakulit sekali
3. Perfusijaringanbaik 5. Monitor kulitakanadanyakemerahan
4. Menunjukkanpemahamandalam 6. Oleskan lotion atauminyak/baby oil padaderah yang
proses tertekan
perbaikankulitdanmencegahterjadin 7. Monitor status TTV
yasederaberulang
5. Mampumelindungikulitdanmempert
ahankankelembabankulitdanperawa
tanalami
 Catatan tindakan keperawatan

Nama : Ny. K No. Reg. : 140620

Umur : 42 Tahun
NO. DX Tanggal/jam Tindakankeperawatan Respon
1 04-06-2020
08.30 1. Memonitor status TTV pasien 1. TTV TD: 120/80, N:88 x /menit, S: 360C,
09.00 2. Mengobservasikondisikulitpasien RR: 22 x/menit
2. Pasien masihmengeluhgatal
10.00 3. Memonitorkulitadanyakemerahan
3. Pasienmengeluhkulitnyakemerahan
4. Pemberiankolaborasiinjeksisantagesik 1 amp IV 4. Tidakadatanda-tandaalergiobat
5. Mobilisasipasien (ubahposisipasien) setiapdua jam 5. Pasienmerespondenganbaikdanmampumel
akukanmobilisasidenganbenar
sekali
6. Pasienmerespondenganbaik
6. Memberikansalepkepadapasienuntukmengoleskandi 7. Pasienmerespondenganbaik
areakulit yang gatal dan kemerahan
7. Mengajarkanpasienuntukmenggunakanpakaian
 yang tipis

1 04-06-2020
14.30 1. Monitor status TTV pasien 1. TTV TD: 120/80, N:88 x /menit, S:
360C, RR: 22 x/menit
15.00 2. Mengobservasikuliypasien
2. Pasienmasihmengeluhgatal
15.30 3. Pemberiankolaborasiinjeksisantagesik 1 amp 3. Pasienmengeluhkulitnyakemerahan
17.00 4. Mobilisasipasien (ubahposisipasien) setiapdua 4. Tidakadatanda-tandaalergiobat
5. Pasienmerespondenganbaikdanmampumel
jam
akukanmobilisasidenganbenar
5. Memberikansalepkepadapasienuntukmengoleska 6. Pasienmerespondenganbaik
ndiareakulityabggataldankemerahan Pasienmerespondengan
6. Mengajarkanpasienuntukmenggunakanpakaian
yang tipis
1 04-06-2020 1. TTV TD: 120/80, N:88 x /menit, S: 360C,
 21.30 1. Mengukur TTV RR: 22 x/menit
22.00 2. Mengobservasikulitpasien 2. Pasienmasihmengeluhgatal
23.00 3. Pasienmengeluhkulitnyakemerahan
3. Pemberiankolaborasiinjeksisantagesik 1 amp
05.00 4. Tidakadatanda-tandaalergiobat
21.30 4. Mobilisasipasien (ubahposisipasien) setiapdua 5. Pasienmerespondenganbaikdanmampume
jam lakukanmobilisasidenganbenar

5. Memberikansalepkepadapasienuntukmengoleska
7. Pasienmerespondenganbaik
ndiareakulityabggataldankemerahan Pasienmerespon
Mengajarkanpasienuntukmenggunakanpakaian 8. Imunpasiensangatlemahseehinggaterapioba
tberubah.
yang tipis
6. KonsuldokterTerapiberubah
Injeksidexametason 1amp
Asamfenamat
Ampiciilinsulbattam
1 05-06-2020
07.35 1. Mengukur TTV 1. TTV TD: 120/80, N:88 x /menit, S:
 08.00 2. Mengobservasi kulit pasien 36,50C, RR: 20 x/menit
09.00 3. Pemberian kolaborasi injeksi, dexametason 2. Kulit masih kemerahan
3. Tidak ada tanda-tanda alergi obat
1amp IV
4. Pasienmerespondenganbaikdanmampume
10.15 4. Mobilisasi pasien (ubahposisipasien) setiap dua lakukanmobilisasidenganbenar
jam MIKA MIKI 5. Pasien menerima obat dan mau
meminumnya
10.30 5. Memberikan obat oral asam mefenamat dan
6. Pasien kooperatif dan keluarga mau
10.30 ampicilin mengoleskan salep pada pasien
6. Memberikan salep kepada pasien untuk 7. Pasien dan keluarga memahami
penjelasan perawat.
10.35 mengoleskan diarea kulityang gatal dan
kemerahan
7. Menganjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang tipis

1 05-06-2020 1. Mengukur TTV 1. T TTV TD: 120/80, N:88 x /menit, S:

14.30 2. Mengobservasi kulit pasien 36,50C, RR: 20 x/menit
15.30 3. Pemberian kolaborasi injeksi, dexametason 2. Kulit masih kemerahan
3. Tidak ada tanda-tanda alergi obat
17.00 1amp
1. Pasienmerespondenganbaikdanmampumel
17.30 4. Mobilisasipasien (ubahposisipasien) setiapdua akukanmobilisasidenganbenar
18.00 jam MIKA MIKI 2. Pasien menerima obat dan mau
meminumnya
19.30 5. Memberikan obat oral asam mefenamat dan
3. Pasien kooperatif dan keluarga mau
20.00 ampicilin mengoleskan salep pada pasien
6. Memberikansalepkepadapasienuntukmengoleska 4. Pasien dan keluarga memahami penjelasan
perawat.
ndiareakulityabggataldankemerahan
7. menganjurkanpasienuntukmenggunakanpakaian
yang tipis
05-06-2020
21.30
1. Kulit masih kemerahan
1. mengobservasi kulit klien
22.00 2. Tidak ada tanda-tanda alergi obat
2. kolaborasi pemberian injeksi dexametason dan
3. Pasien merespon dengan baik
22.30 obat oral asam mefenamat, ampicillin
4. Keluarga koopertif membantu pasien
3. mengajarkan mika miki, mengganti posisi 2 jam mengoleskan salep
22.45
sekali 5. TTV : TD : 120/80 mmHg, S : 37,7 c,
05.00 N : 84 x/mnt, RR : 22 x/mnt
4. memberikan salep
 5. observasi TTV 1. TV
08.30 1. mengobservasi kulit klien 1. Kulit masih kemerahan
09.00 2. kolaborasi pemberian injeksi dexametason dan
2. Tidak ada tanda-tanda alergi obat
obat oral asam mefenamat, ampicillin

09.30 3. memberikan salep

3. Keluarga koopertif membantu pasien
mengoleskan salep
4. mengajarkan mika miki, mengganti posisi 2 jam
09.35
sekali 4. Pasien merespon dengan baik

11.00 5. observasi TTV

5. TD : 130/80 mmHg
S : 37,2C
N : 88 x/mnt,
RR : 22 x/mnt
 06-06-2020
14.30 1. mengobservasi kulit klien 1. Kulit masih kemerahan
1 06-06-
2020 15.301. mengobservasi2.kulit
kolaborasi
klien 1.Kulit masih kemerahan
pemberian injeksi dexametason
2. Tidak ada tanda-tanda alergi obat
21.30 17.002. kolaborasi pemberian
dan obat oraldexametason
injeksi asam mefenamat,
dan ampicillin
2.Tidak ada tanda-tanda alergi obat
17.30 obat oral asam mefenamat, ampicillin
22.00 18.00 3. memberikan salep 3. Keluarga koopertif membantu pasien
19.303. memberikan salep mengoleskan salep
3.Keluarga koopertif membantu pasien mengoleskan salep
4. mengajarkan mika miki, mengganti posisi 2
22.30 20.00
4. Pasien merespon dengan baik
4. mengajarkan mikajam sekali
miki, mengganti posisi 2 jam 4.Pasien merespon dengan baik
sekali 5. TD : 130/80 mmHg
22.45 5. observasi TTV 5.TD : 130/80 mmHg
S : 37,2C
S : 37,2C
5. observasi TTV N : 88 x/mnt,
05.00 N : 88 x/mnt,
RR : 22 x/mnt
RR : 22 x/mnt
1 0706-
2020 8. Memonitor status TTV pasien 8. TTV TD: 120/80, N:88 x /menit, S: 360C, RR: 22 x/menit

1. mengobservasi kulit klien

 08.30 9. Mengobservasikondisikulitpasien 9. Pasienmasihmengeluhgatal
09.00 10. Memonitorkulitadanyakemerahan 10. Pasienmengeluhkulitnyakemerahan
11. Tidakadatanda-tandaalergiobat
10.00 11. Pemberiankolaborasiinjeksisantagesik 1 amp IV
12. Pasienmerespondenganbaikdanmampumelakukanmobilisasidenganben
12. Mobilisasipasien (ubahposisipasien) setiapdua jam ar
sekali 13. Pasienmerespondenganbaik
14. Pasienmerespondenganbaik
13. Memberikansalepkepadapasienuntukmengoleskandiare
akulit yang gataldankemerahan
14. Mengajarkanpasienuntukmenggunakanpakaian yang
tipis

1 07-06-
2020
14.30 1. Mengukur TTV
1. TTV TD: 120/80, N:80 x /menit, S: 36,50C, RR: 20 x/menit
15.00 2. Mengobservasi kulit pasien
2. Kulit masih kemerahan
 15.30 3. Pemberian kolaborasi injeksi, dexametason 1amp 3. Tidak ada tanda-tanda alergi obat
IV 4. Pasien merespon dengan baik dan mampu melakukan mobilisasi
16.45 4. Mobilisasi pasien (ubahposisipasien) setiap dua jam dengan benar
MIKA MIKI 5. Pasien menerima obat dan mau meminumnya
17.00 5. Memberikan obat oral asam mefenamat dan 6. Pasien kooperatif dan keluarga mau mengoleskan salep pada pasien
ampicilin 7. Pasien dan keluarga memahami penjelasan perawat.
18.00 6. Memberikan salep kepada pasien untuk
mengoleskan diarea kulit yang gatal dan kemerahan
18.15 7. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang tipis dan meresap keringat

1 07-06-
2020
21.30 1. Mengukur TTV
1. TTV TD: 130/80, N:82 x /menit, S: 36,70C, RR: 22 x/menit
22.00 2. Mengobservasi kulit pasien
 22.30 3. Pemberian kolaborasi injeksi, dexametason 1amp 2. Kulit masih kemerahan
IV 3. Tidak ada tanda-tanda alergi obat
22.45 4. Mobilisasi pasien (ubahposisipasien) setiap dua jam 4. Pasien merespon dengan baik dan mampu melakukan mobilisasi
MIKA MIKI dengan benar
05.00 5. Memberikan obat oral asam mefenamat dan 5. Pasien menerima obat dan mau meminumnya
ampicilin 6. Pasien kooperatif dan keluarga mau mengoleskan salep pada pasien
06.00 6. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian 7. Pasien dan keluarga memahami penjelasan perawat.
yang tipis dan meresap keringat
1 08-06-
2020
1. TTV TD: 120/80, N:82 x /menit, S: 360C, RR: 22 x/menit
07.30 1. Mengukur TTV
2. Kulit masih kemerahan
07.40 2. Mengobservasi kulit pasien
3. Tidak ada tanda-tanda alergi obat
08.30 3. Inj. dexametason 1amp IV
4. Pasien menerima obat dan mau meminumnya
09.00 4. Memberikan obat oral asam mefenamat dan
5. Pasien merespon dengan baik dan mampu melakukan mobilisasi
ampicilin
 10.00 5. Mika/miki setiap dua jam dengan benar
10.30 6. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian 6. Paisen dan keluarga memahami penjelasan perawat.
yang tipis dan meresap keringat
1 08-06-
2020
16.00 1. Mengobservasi kulit pasien 1. Kulit masih kemerahan
16.00 2. Inj. dexametason 1amp IV 2. Pasien kooperatif, Tidak ada tanda-tanda alergi obat
16.00 3. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian 3. Paisen dan keluarga memahami penjelasan perawat.
yang tipis dan meresap keringat
17.00 4. Memberikan obat oral asam mefenamat dan 4. Pasien menerima obat dan mau meminumnya
ampicilin
17.00 5. Melatih Mika/miki 5. Pasien merespon dengan baik dan mampu melakukan mobilisasi
dengan benar
20.00 6. Mengukur TTV 6. TTV TD : 110/80, N : 86 x /menit, S : 36,5 0C, RR : 20 x/menit
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. K No. Reg. : 140620

Umur : 42 Tahun
No.Dx Tanggal/Jam Perkembangan TTD Perawat
1 04-06-2020 S:
14.00 WIB - Pasienmengatakanmasihmerasakangatalpadaseluruhtubuhnya.
 - Pasienmengatakanseluruhkulittubuhnyaberwarnakemerahan
O:
- TTV:
TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/mnt, S: 36°C, RR: 22 x/mnt
- Klientampakmenahan rasa gatal
- Warnaseluruhkulittubuhpasienberwarnakemerahan
A: Masalahbelumteratasi
P: lanjutkanintervensi No: 1,2,3,4,5,6,7
1 04-06-2020 S
20.00 WIB - Pasienmasihmerasakangatalpadatubuhberwarnakemerahan
O
- TTV
TD 110/90 mmHg, N: 88x/mnt, S:36 C, RR: 22×mnt
- Klientampakmenahan rasa gatal
- Warnakulittubuhpasienkemerahan
 A: Masalahbelumteratasi
P: Lanjutintervensi 1,2,3,4,5,6
1 04-06-2020 S
21.00 WIB - Pasienmasihmerasakangatalpadatubuhberwarnakemerahan
O
- TTV
TD 120/80 mmHg, N: 80x/mnt, S:36 C, RR: 22×mnt
- Klientampakmenahan rasa gatal
- Warnakulittubuhpasienkemerahan
A: Masalahbelumteratasi
P: Lanjutintervensi
Observasi TTV
Injeksideksametason 3x1 amp
Asamfenamat 3x1
Ampiciilnsulbattan 3x1
 Ubahposisisetiap 2 jam sekali
Anjurkanmengunakanpakaian tipis
1 05-06-2020 S
14.00 - Pasienmasihmerasakangatalpadatubuh
O
- TTV
TD 120/80 mmHg, N: 80x/mnt, S:36,5 C, RR: 22×mnt
- Klientampakmenahan rasa gatal
- Warnakulittubuhpasienkemerahan
A: Masalahbelumteratasi
P: Lanjutintervensi
Observasi TTV
Injeksideksametason 3x1 amp
Asamfenamat 3x1
Ampiciilnsulbattan 3x1
 Ubahposisisetiap 2 jam sekali
Anjurkanmengunakanpakaian tipis
1 05-06-2020 S
21.00 WIB - Pasienmasihmerasakangatalpadatubuh
O
- TTV
TD 120/80 mmHg, N: 80x/mnt, S:36,5 C, RR: 22×mnt
- Klientampakmenahan rasa gatal
- Warnakulittubuhpasienkemerahan
A: Masalahbelumteratasi
P: Lanjutintervensi
Observasi TTV
Injeksideksametason 3x1 amp
Asamfenamat 3x1
Ampiciilnsulbattan 3x1
 Ubahposisisetiap 2 jam sekali
Anjurkanmengunakanpakaian tipis
05-06-2020 S : pasien mengatakan masih merasa gatal
O : - TTV : TD : 120/80 mmHg, S : 37,7 c, N : 84 x/mnt, RR : 22
x/mnt
- Kulit masih kemerahan
- Pasien tampak menahan gatal
A : masalah belum teratasi
P: - Observasi TTV
- Observasi kulit
- Injeksi dexametasaon 3x1 amp dan obat oral asam
mefenamat, ampicillin
- Menganjurkan mika miki
- Menganjurkan memakai pakaian longgar
 - Menganjurkan ubah posisi 2 jam sekali

06-06-2020 S : pasien mengatakan masih merasa gatal

07.00 O : - TTV :
TD : 130/80 mmHg
S : 37,2C
N : 88 x/mnt,
RR : 22 x/mnt
- Kulit masih kemerahan
- Pasien tampak menahan gatal
A : masalah belum teratasi
P: - Observasi TTV
- Observasi kulit
- Injeksi dexametasaon 3x1 amp dan obat oral asam
mefenamat, ampicillin
 - Menganjurkan mika miki
- Menganjurkan memakai pakaian longgar
- Menganjurkan ubah posisi 2 jam sekali
1 06-06-2020 S : pasien mengatakan masih merasa gatal
14.00 O : - TTV :
TD : 130/80 mmHg
S : 37,2C
N : 88 x/mnt,
RR : 22 x/mnt
- Kulit masih kemerahan
- Pasien tampak menahan gatal
A : masalah belum teratasi
P: - Observasi TTV
- Observasi kulit
- Injeksi dexametasaon 3x1 amp dan obat oral asam
 mefenamat, ampicillin
- Menganjurkan mika miki
- Menganjurkan memakai pakaian longgar
Menganjurkan ubah posisi 2 jam sekali
1 06-06-2020 S : pasien mengatakan masih merasa gatal
21.00 WIB O : - TTV :
TD : 130/80 mmHg
S : 37,2C
N : 88 x/mnt,
RR : 22 x/mnt
- Kulit masih kemerahan
- Pasien tampak menahan gatal
A : masalah belum teratasi
P: - Observasi TTV
- Observasi kulit
 - Injeksi dexametasaon 3x1 amp dan obat oral asam
mefenamat, ampicillin
- Menganjurkan mika miki
- Menganjurkan memakai pakaian longgar
Menganjurkan ubah posisi 2 jam sekali
1 07 06-2020 S : pasien mengatakan masih merasa gatal
07.00 O : - TTV :
TD : 130/80 mmHg
S : 37,2C
N : 88 x/mnt,
RR : 22 x/mnt
- Kulit masih kemerahan
- Pasien tampak menahan gatal
A : masalah belum teratasi
P: - Observasi TTV
 - Observasi kulit
- Injeksi dexametasaon 3x1 amp dan obat oral asam
mefenamat, ampicillin
- Menganjurkan mika miki
- Menganjurkan memakai pakaian longgar
- Menganjurkan ubah posisi 2 jam sekali
1 07-06-2020 S : pasien mengatakan rasa gatal mulai berkurang
21.00 O : - TTV :
TD : 120/80 mmHg
S : 36,5C
N : 80 x/mnt,
RR : 20 x/mnt
- Kulit masih kemerahan
- Pasien tampak menggaruk-garuk bagian tubuh yang gatal
A : masalah belum teratasi
 P: - Observasi TTV
- Observasi kulit
- Injeksi dexametasaon 3x1 amp dan obat oral asam
mefenamat, ampicillin
- Menganjurkan mika miki
- Menganjurkan memakai pakaian longgar
- Menganjurkan ubah posisi 2 jam sekali
1 08-06-2020 S : pasien mengatakan rasa gatal mulai berkurang
14.00 O : - TTV :
TD : 130/80 mmHg
S : 36,7C
N : 82 x/mnt,
RR : 22 x/mnt
- Kulit masih kemerahan
- Pasien tampak menggaruk-garuk bagian tubuh yang gatal
 A : masalah belum teratasi
P: - Observasi TTV
- Observasi kulit
- Injeksi dexametasaon 3x1 amp dan obat oral asam
mefenamat, ampicillin
- Menganjurkan mika miki
- Menganjurkan memakai pakaian longgar
- Menganjurkan ubah posisi 2 jam sekali
1 08-06-2020 S : pasien mengatakan rasa gatal mulai berkurang
21.00 O : - TTV :
TD : 120/80 mmHg
S : 36,7C
N : 82 x/mnt,
RR : 22 x/mnt
- Kulit masih kemerahan
 - Pasien tampak menggaruk-garuk bagian tubuh yang gatal
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi pasien pulang