FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN PRENATAL

I. IDENTITAS
ISTRI SUAMI
Nama : ..................... Nama : .....................
Umur : ..................... Umur : .....................
Suku / Kebangsaan : ..................... Suku : .....................
Pendidikan : ..................... Pendidikan : .....................
Pekerjaan : ..................... Pekerjaan : .....................
Alamat : ..................... Alamat : .....................
Agama : ..................... Agama : .....................
Status : ..................... Status : .....................
Penghasilan : ..................... Penghasilan : .....................
Golongan Darah : ..................... Golongan Darah : .....................
Diagnosa Medis : .....................

II. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Keadaan Bayi Waktu

No Tahun Jenis Persalinan Penolong Jenis Masalah Kehamilan
Lahir
1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama : .....................

III. Riwayat Ginekologi

1. Masalah Ginekologi : .....................
2. Riwayat KB : .....................

IV. Riwayat Kehamilan Saat ini

HPHT :……………………………. Taksiran Partus :…………………………
BB sebelum hamil : …………………… TD sebelum hamil : .....................

Letak / Presentasi
TD BB/TB TFU DJJ Usia Gestasi Keluhan Data Lain
Janin

VII. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Keadaan Umum
Status Obstetrik : G…...P…...A…….P…..I……A…..H……
Keadaan Umum ……………….... Kesadaran……….…….….BB/TB…………….Kg/………..Cm
Tanda Vital : .....................

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Leher .....................

1. Mata .....................

2. Hidung .....................
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan 1
 3. Mulut .....................

4. Telinga .....................

5. Dada dan Payudara .....................

6. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi : TFU……… Lingkar perut ……… cm Kontraksi : ya / tidak
Posisi : .....................
Letak Janin : .....................
Auskultasi : BJA .....................
7. Perineum & Genetalia
Vagina : Varises : ya/tidak
Kebersihan : .....................
Keputihan : ya/tidak
- Jenis / warna : .....................
- Konsistensi : .....................
- Bau : .....................
- Hemoroid : derajat ……… Lokasi .....................
Berapa lama : …………………… Nyeri : ya / tidak
8. Ekstremitas
Atas : edema : ya / tidak, lokasi : .....................
: Varises : ya / tidak, lokasi : .....................
Bawah : edema : ya / tidak, lokasi : .....................
: Varises : ya / tidak, lokasi : .....................
Reflek patela : + / - jika ada : +1/+2/+3
VI. PERSIAPAN PERSALINAN
Senam hamil : ………………………
Rencana tempat melahirkan : .....................
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : .....................
Kesiapan mental ibu dan keluarga ; .....................
Pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan : …………………
…………
Obat –obatan yang dikonsumsi saat ini : .....................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
1) Darah
Hari/tanggal : ...................................
Jenis
Nilai normal Satuan Hasil pemeriksaan
pemeriksaan

2) Urine
3) Sputum
4) Feces
b. Radiologi
c. EKG
d. Lain – lain (sebutkan) ............................................

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan 2

VIII. PENATALAKSANAAN .....................

IX. MASALAH KEPERAWATAN :

1. .............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. .............................................................................................................
4. .............................................................................................................
5. Dst .......................................................................................................
………..…,…………………20……
Mahasiswa

………………………………...

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan 3