PANSS-EC

Penilaian & Aplikasi Klinis

P4. Gaduh Gelisah

 Cara Penilaian : Observasi perilaku pasien secara langsung saat

wawancara dan/atau laporan hasil pantauan perawat selama di
bangsal dan/atau keterangan dari keluarga.
1. Diberikan nilai 1 jika pasien tampak atau dilaporkan tenang-tenang saja,
berinteraksi biasa dan normal terhadap lingkungan sekitarnya.
2. Diberikan nilai 2 jika secara umum pasien tampak seperti nilai 1 di atas dan
hanya sesekali saja atau sangat jarang memperlihatkan respon kegelisahan
dan/atau kemarahan baik secara verbal maupun dalam bentuk perilaku
terhadap situasi yang terjadi disekitarnya dan/atau dalam interaksinya dengan
petugas/pasien lain.
3. Diberikan nilai 3 jika pasien secara umum atau hampir selalu memperlihatkan
kegelisahan, respon ketidaksukaan, kecurigaan, dan kemarahan dalam bentuk
sikap dan ekspresi wajah terhadap situasi yang terjadi disekitarnya dan/atau
dalam interaksinya dengan petugas/pasien lain namun sama sekali tidak
pernah memperlihatkannya secara verbal seperti berteriak dan mencaci maki
maupun dalam bentuk perilaku seperti memukul dan membanting barang.
4. Diberikan nilai 4 jika secara umum pasien tampak seperti nilai 3 di atas namun
sesekali memperlihatkannya secara verbal seperti berteriak-teriak dan mencaci
maki maupun dalam bentuk perilaku seperti memukul dan membanting barang.
5. Diberikan nilai 5 jika pasien tampak sangat gelisah sehingga tidak dapat duduk
atau berbaring dalam waktu beberapa menit saja dan hampir selalu berteriak-
teriak dan mencaci maki maupun memukul dan membanting barang
disekitarnya.
6. Diberikan nilai 6 jika pasien menimbulkan kehebohan yang nyata seperti
berteriak-teriak dan mencaci maki, membanting/merusak barang, maupun
menyerang/memukul yang timbul baik oleh karena adanya stimulus/interaksi
yang dilakukan oleh pasien lain maupun petugas atau timbul begitu saja tanpa
adanya stimulus dari situasi dan lingkungan disekitarnya.
7. Diberikan nilai 7 jika pasien sangat kacau, menimbulkan kehebohan dan
kekacauan yang hebat, memperlihatkan sikap menyerang yang dapat
merusak dan fatal sehingga sama sekali tidak memungkinkan terjadinya
interaksi dengan petugas untuk menenangkannya dan memerlukan beberapa
orang untuk mengatasinya.

Catatan : keadaan gaduh gelisah ini dapat sangat berubah-ubah dengan tiba-
tiba misalnya dari nilai 1 menjadi nilai 4 bahkan nilai 7 sekalipun. Bila ditemukan
 ada dua nilai yang terpenuhi atau timbul keraguan antara dua nilai maka yang
diambil adalah nilai tertinggi.

P7. Sikap Permusuhan

 Cara Penilaian : Observasi perilaku pasien secara langsung saat

wawancara dan/atau laporan hasil pantauan perawat selama di
bangsal dan/atau keterangan dari keluarga.
1. Diberikan nilai 1 jika pasien sama sekali tidak memperlihatkan adanya ekspresi
kemarahan, kebencian, dan sikap permusuhan baik yang terlihat pada afek
wajah dan tatapan mata, secara verbal, maupun dalam sikap dan perilaku
pasien.
2. Diberikan nilai 2 jika secara umum pasien tampak seperti nilai 1 di atas namun
hanya sesekali atau sangat jarang memperlihatkan kemarahan, kebencian, dan
sikap permusuhan baik kepada petugas maupun pada pasien lain, dan hanya
dalam bentuk ekspresi wajah dan tatapan mata saja.
3. Diberikan nilai 3 jika pasien lebih sering menunjukkan ekspresi kemarahan,
kebencian, dan sikap permusuhannya baik kepada petugas maupun kepada
pasien lain baik hanya dalam bentuk ekspresi wajah dan tatapan mata saja
atau ekspresi wajah dan tatapan mata disertai dengan bentuk verbal seperti
menyindir, menghina, atau mencaci maki, dan intonasi suara yang meninggi
baik karena kemarahan ataupun protes atau ekspresi wajah dan tatapan mata
disertai dengan sikap dan perilaku seperti sikap tidak hormat, membanting atau
merusak barang.
4. Diberikan nilai 4 jika pasien memperlihatkan ekspresi kemarahan, kebencian,
dan sikap permusuhan yang nyata terhadap petugas maupun pasien lainnya
yang tampak pada ekspresi wajah dan tatapan mata, verbalnya, dan juga
sikap dan perilakunya.
5. Diberikan nilai 5 jika pasien tampak sangat iritabel (sangat mudah tersinggung
dan terpicu kemarahannya, sikap kebenciannya, dan perilaku permusuhannya
meskipun untuk hal-hal yang kecil dan sepele).
6. Diberikan nilai 6 jika pasien tampak sama sekali tidak bersahabat dan tidak
kooperatif dimana kata-kata makian, hinaan, ancaman serta perilaku kasar dan
merusak selalu dilakukannya dalam interaksinya dengan petugas ataupun
dengan pasien lain namun belum ada bukti pasien telah melakukan
penyerangan secara fisik.
7. Diberikan nilai 7 jika pasien memperlihatkan kemarahan, kebencian, dan sikap
dan perilaku permusuhan yang hebat dan telah melakukan penyerangan fisik
terhadap orang lain sehingga sama sekali tidak memungkinkan untuk
dilakukan interaksi atau pasien tidak memungkinkan untuk ditempatkan dalam
ruangan yang sama dengan pasien lain.
 Catatan : kriteria sikap permusuhan ini dapat sangat berubah-ubah dengan
tiba-tiba misalnya dari nilai 1 menjadi nilai 4 bahkan nilai 7 sekalipun. Bila
ditemukan ada dua nilai yang terpenuhi atau timbul keraguan antara dua nilai
maka yang diambil adalah nilai tertinggi.

G14. Pengendalian Impuls

 Cara Penilaian : Observasi perilaku pasien secara langsung saat

wawancara dan/atau laporan hasil pantauan perawat selama di
bangsal dan/atau keterangan dari keluarga.
1. Diberikan nilai 1 jika pasien memperlihatkan pengendalian impuls yang baik.
2. Diberikan nilai 2 jika pasien hanya sesekali atau sangat jarang menjadi impulsif
(tiba-tiba langsung marah/membanting barang) dan hanya terjadi karena
adanya provokasi yang bermakna (seperti jika memang benar pasien dibuat
tersinggung atau diganggu oleh pasien lain).
3. Diberikan nilai 3 jika pasien sangat sensitif sehingga mudah menjadi marah dan
menjadi frustrasi jika berada dalam tekanan atau keinginan dan permintaannya
tidak dipenuhi namun masih sangat jarang bertindak memukul atau merusak
barang.
4. Diberi nilai 4 jika pasien menjadi marah dan mencaci maki meskipun karena
masalah yang sepele saja, sangat mungkin menyerang dan merusak barang
dan telah satu atau dua kali terlibat dalam pertengkaran atau perkelahian
dengan pasien lain dan/atau menyerang petugas.
5. Diberikan nilai 5 jika pasien telah berulang-ulang kali terlibat dalam
pertengkaran dan/atau perkelahian, dan atau, merusak barang-barang dan
telah melakukan satu atau dua kali penyerangan fisik yang sangat hebat pada
orang/pasien lain sehingga harus di isolasi dan/atau difiksasi fisik dan/atau
difiksasi obat sedatif.
6. Diberikan nilai 6 jika pasien sangat sering tidak mampu mengendalikan
impulsivitasnya untuk selalu menyerang dan merusak barang-barang tanpa
memperdulikan akibatnya sama sekali, atau telah melakukan penyerangan
secara seksual dan sangat mungkin ini disebabkan karena mengikuti halusinasi
dengar yang memerintahnya.
7. Diberikan nilai 7 jika pasien sama sekali tidak bisa melawan impulsivitasnya
yang sangat berbahaya dimana pasien telah melakukan penyerangan yang
mematikan atau telah melakukan pembunuhan, pemerkosaan, sangat brutal,
atau perilaku mencelakai diri sendiri yang hebat (upaya bunuh diri) sehingga
harus ditempatkan dalam ruang isolasi khusus yang dapat diobservasi ketat
selama 24 jam.
 Catatan : kriteria pengendalian impuls ini dapat sangat berubah-ubah dengan
tiba-tiba misalnya dari nilai 1 menjadi nilai 4 bahkan nilai 7 sekalipun. Bila
ditemukan ada dua nilai yang terpenuhi atau timbul keraguan antara dua nilai
maka yang diambil adalah nilai tertinggi.

G8. Kooperatif

 Cara Penilaian : Observasi perilaku pasien secara langsung saat

wawancara dan/atau laporan hasil pantauan perawat selama di
bangsal dan/atau keterangan dari keluarga.
1. Diberikan nilai 1 jika pasien sangat kooperatif.
2. Diberikan nilai 2 jika pasien secara umum kooperatif dan hanya sesekali atau
sangat jarang memperlihatkan sikap kengganan (antipati/apatis) jika diminta
untuk melakukan sesuatu atau menjelaskan sesuatu (termasuk jika pasien masih
tampak bingung).
3. Diberikan nilai 3 jika pasien menurut dan mau melakukan perintah/tugas tapi
dengan raut muka dan sikap ketus, marah, dan kelihatan tidak sabar namun
tidak berani menyatakan keberatannya/protes secara langsung.
4. Diberikan nilai 4 jika pasien kadangkala/beberapa kali telah menolak perintah
dan permintaan petugas untuk melakukan tugas dan kewajiban harian serta
aktivitas lainnya dengan sikap menentang, tampak jengkel/marah dan resisten
namun masih bisa dibujuk.
5. Diberikan nilai 5 jika pasien tampak seperti pada nilai 4 namun sangat
sering/hampir selalu terjadi.
6. Diberikan nilai 6 jika pasien sangat tidak kooperatif dan negativistik serta sangat
mungkin akan marah, menyerang dan memukul petugas atau pasien lain jika
berusaha dibujuk.
7. Diberikan nilai 7 jika pasien tidak kooperatif secara menyeluruh sehingga tidak
mungkin untuk dilakukan interaksi dan tindakan sama sekali jika tidak dengan
upaya paksa (seperti fiksasi terlebih dahulu).

Catatan : kriteria kooperatif ini dapat sangat berubah-ubah dengan tiba-tiba

misalnya dari nilai 1 menjadi nilai 4 bahkan nilai 7 sekalipun. Bila ditemukan ada
dua nilai yang terpenuhi atau timbul keraguan antara dua nilai maka yang
diambil adalah nilai tertinggi.

G4. Ketegangan

 Cara Penilaian : dilaporkan langsung oleh pasien atau hasil dari

pengamatan yang dilakukan oleh petugas.
1. Diberikan nilai 1 jika pasien tampak biasa saja dan sama sekali pasien tidak
merasakan atau tidak tampak oleh petugas adanya ketegangan, ketakutan,
kecemasan, agitasi (kegelisahan), tremor, dan keringat yang berlebihan.
 2. Diberikan nilai 2 jika secara umum tampak seperti nilai 1, pasien sangat
jarang/hampir tidak pernah terlihat tegang, gelisah, takut, cemas, tremor (bukan
karena EPS), dan keringat yang berlebihan.
3. Diberikan nilai 3 jika sikap tubuh dan pergerakan pasien memperlihatkan sedikit
kegelisahan, kadang-kadang menjadi tidak tenang, merubah-rubah posisi
duduk, atau kedua tangan tampak gemetar.
4. Diberikan nilai 4 jika pasien dengan jelas tampak gugup yang disertai dengan
berbagai manifestasi, seperti perilaku yang resah, tremor pada tangan, keringat
berlebihan, atau perangai dan penampakan orang yang sedang gugup.
5. Diberikan nilai 5 jika tampak dengan jelas ketegangan pada pasien yang
dibuktikan dengan berbagai manifestasi, seperti berjabat tangan dengan
gugup, gelisah dan keringat banyak, namun belum begitu mengganggu.
6. Diberikan nilai 6 jika tampak dengan jelas ketegangan pada pasien yang sudah
mencapai titik mengganggu interaksi dengan orang lain. Pasien tampak terus-
menerus resah dan gelisah, tidak dapat duduk dalam waktu yang lama, atau
terlihat bernapas dalam-dalam/hiperventilasi.
7. Diberikan nilai 7 jika ketegangan yang hebat yang terlihat pada pasien berupa
tanda dan gejala serangan panik atau pergerakan motorik yang cepat seperti
tidak berhenti bergerak-gerak dan hanya dapat duduk sebentar saja.

Catatan : kriteria ketegangan ini dapat sangat berubah-ubah dengan tiba-tiba

misalnya dari nilai 1 menjadi nilai 4 bahkan nilai 7 sekalipun. Bila ditemukan ada
dua nilai yang terpenuhi atau timbul keraguan antara dua nilai maka yang
diambil adalah nilai tertinggi.

Singkatnya :

P4. Gaduh Gelisah

1. pasien tampak tenang-tenang saja, berinteraksi biasa.

2. pasien sangat jarang memperlihatkan kegelisahan dan/atau kemarahan secara
verbal maupun perilaku.
3. Pasien hampir selalu memperlihatkan kegelisahan, ketidaksukaan, kecurigaan,
kemarahan dalam bentuk sikap dan ekspresi wajah namun sama sekali tidak
pernah secara verbal maupun dalam bentuk perilaku.
4. Pasien tampak seperti nilai 3 namun sesekali memperlihatkannya secara verbal
seperti berteriak-teriak dan mencaci maki maupun dalam bentuk perilaku
seperti memukul dan membanting barang.
5. pasien tampak sangat gelisah, hampir selalu berteriak-teriak dan mencaci maki
maupun memukul dan membanting barang disekitarnya.
6. pasien menimbulkan kehebohan yang nyata, timbul baik oleh karena adanya
stimulus atau tanpa adanya stimulus.
 7. pasien sangat kacau, kehebohan dan kekacauan yang hebat, sikap
menyerang yang dapat merusak dan fatal, sama sekali tidak memungkinkan
terjadinya interaksi dan memerlukan beberapa orang untuk mengatasinya.

P7. Sikap Permusuhan

1. pasien sama sekali tidak memperlihatkan sikap permusuhan.

2. Pasien sangat jarang memperlihatkan sikap permusuhan dan hanya dalam
bentuk ekspresi wajah dan tatapan mata saja.
3. pasien lebih sering menunjukkan sikap permusuhannya, baik hanya dalam
bentuk ekspresi wajah dan tatapan mata saja atau disertai dengan bentuk
verbal atau disertai dengan sikap dan perilaku.
4. pasien memperlihatkan sikap permusuhan yang nyata.
5. Pasien sangat iritabel, sangat mudah terpicu perilaku permusuhannya meskipun
untuk hal-hal yang kecil dan sepele.
6. Pasien sama sekali tidak bersahabat dan tidak kooperatif, namun belum ada
bukti pasien telah melakukan penyerangan secara fisik.
7. pasien memperlihatkan sikap dan perilaku permusuhan yang hebat, telah
melakukan penyerangan fisik, sama sekali tidak memungkinkan untuk dilakukan
interaksi, tidak memungkinkan untuk ditempatkan dalam ruangan yang sama
dengan pasien lain.

G14. Pengendalian Impuls

1. pengendalian impuls pasien baik.

2. Pasien sangat jarang impulsif dan hanya terjadi karena adanya provokasi yang
bermakna.
3. pasien sangat sensitif, mudah menjadi marah dan frustrasi dalam tekanan atau
permintaannya tidak dipenuhi namun sangat jarang memukul atau merusak
barang.
4. pasien menjadi marah dan mencaci maki karena masalah sepele, sangat
mungkin menyerang dan merusak barang, satu atau dua kali terlibat
pertengkaran atau perkelahian dengan pasien/orang lain atau menyerang
petugas.
5. Pasien berulang-ulang kali terlibat pertengkaran, perkelahian, merusak barang-
barang, satu atau dua kali penyerangan fisik hebat sehingga harus di isolasi,
difiksasi fisik, atau difiksasi obat sedatif.
6. pasien sangat sering tidak mampu mengendalikan impulsivitasnya, selalu
menyerang dan merusak barang-barang tanpa memperdulikan akibatnya,
atau telah melakukan penyerangan seksual karena mengikuti halusinasi
dengar.
7. pasien sama sekali tidak bisa melawan impulsivitasnya, telah melakukan
penyerangan yang mematikan atau pembunuhan, pemerkosaan brutal atau
 mencelakai diri sendiri yang hebat, sehingga harus ditempatkan dalam isolasi
khusus yang diobservasi ketat 24 jam.

G8. Tingkat Kooperatif

1. pasien sangat kooperatif.

2. Pasien sangat jarang memperlihatkan sikap kengganan (termasuk jika pasien
masih tampak bingung).
3. pasien menurut dan mau melakukan perintah/tugas tapi dengan sikap ketus,
marah, dan tidak sabar.
4. pasien kadangkala/beberapa kali telah menolak perintah dengan sikap
menentang, tampak jengkel/marah namun masih bisa dibujuk.
5. Pasien seperti nilai 4 namun sangat sering/hampir selalu terjadi.
6. pasien sangat tidak kooperatif, negativistik, sangat mungkin marah, menyerang
dan memukul jika dibujuk.
7. pasien tidak kooperatif secara menyeluruh, tidak mungkin dilakukan interaksi
dan tindakan jika tidak dengan upaya paksa.

G4. Ketegangan

1. pasien tampak biasa saja, tidak merasakan atau tidak tampak adanya
ketegangan.
2. pasien sangat jarang terlihat tegang.
3. sikap tubuh dan pergerakan pasien memperlihatkan sedikit kegelisahan, tidak
tenang, merubah-rubah posisi duduk, kedua tangan tampak gemetar.
4. Pasien jelas tampak gugup disertai resah, tremor, keringat berlebihan.
5. Tampak jelas ketegangan pada pasien, berjabat tangan dengan gugup,
gelisah, keringat banyak, namun belum begitu mengganggu.
6. Tampak jelas ketegangan pasien yang sudah mengganggu interaksi dengan
orang lain, terus-menerus gelisah, tidak dapat duduk dalam waktu yang lama,
bernapas dalam-dalam/hiperventilasi.
7. ketegangan yang hebat terlihat pada pasien berupa tanda dan gejala
serangan panik, pergerakan motorik yang cepat, pergerakan motorik yang
cepat, hanya dapat duduk sebentar saja.

Aplikasi Klinis UGD Jiwa :

- Indikasi Rawat Inap jika nilai PANSS-EC ≥15 dan/atau nilai Gaduh Gelisah > 4,
dan/atau nilai Sikap Permusuhan ≥ 4, dan/atau nilai Pengendalian Impuls ≥ 4
dan/atau nilai Tingkat Kooperatif ≥ 6. Nilai PANSS-EC ≥15 – 19 diberikan obat
injeksi (fiksasi fisik disesuaikan dengan keadaan pasien). Lodomer/haloperidol 5
mg i.m jika pasien gellisah akibat dominan adanya waham, dapat diulang
setelah 30 menit, maksimal 6 ampul. Lodomer/haloperidol 5 mg i.m atau CPZ 50
mg i.m jika pasien gelisah jika tidak ditemukan adanya waham. Tenangkan dan
 transfer pasien dalam waktu maksimal 6 jam ke ruang rawat akut/intermediate
dengan menyertakan obat injeksi dan obat oral. Nilai PANSS-EC ≥ 20 lakukan
seklusi (fiksasi fisik dan obat) dengan lodomer/haloperidol 5 mg i.m + diazepam 5
mg i.v (dosis diazepam maksimal 20 mg/4 ampul) atau CPZ + diazepam.
Tenangkan dan transfer pasien ke ruang akut/intermediate dalam waktu
maksimal 6 jam. Selama penatalaksanaan di UGD, pasien diobservasi sesering
mungkin dan mengawasi KU dan TV.
- Jika nilai PANSS-EC 10 – 14 dan ditemukan nilai Ketegangan ≥ 4, dilakukan
observasi dan evaluasi di UGD serta pemeriksaan dan terapi oleh dokter.
Observasi setiap 30 menit setelah tindakan. Jika keadaan pasien membaik
dipulangkan dan dianjurkan untuk berobat jalan. Jika keadaan gaduh gelisah
pasien meningkat dilakukan tindakan sesuai nilai PANSS-EC yang terbaru.
- Jika nilai PANSS-EC 10 – 14 dan sama sekali tidak ada satupun nilai komponen
PANSS-EC ≥ 4 tidak indikasi untuk rawat inap dan keluarga pasien dianjurkan
untuk membawa pasien ke poli rawat jalan.

Aplikasi Klinis Ruang Rawat Akut/Intermediate :

- Melanjutkan penatalaksanaan pasien dari UGD, tenangkan dan transfer pasien

ke ruang rawat tenang maksimal dalam waktu 3 x 24 jam.
- nilai PANSS-EC ≥15 dan/atau nilai Gaduh Gelisah > 4, dan/atau nilai Sikap
Permusuhan ≥ 4, dan/atau nilai Pengendalian Impuls ≥ 4 dan/atau nilai Tingkat
Kooperatif ≥ 6 maksimalkan terapi oral. Nilai PANSS-EC ≥15 – 19 diberikan obat
injeksi (fiksasi fisik disesuaikan dengan keadaan pasien). Lodomer/haloperidol 5
mg i.m jika pasien gellisah akibat dominan adanya waham, dapat diulang
setelah 30 menit, maksimal 6 ampul. Lodomer/haloperidol 5 mg i.m atau CPZ 50
mg i.m jika pasien gelisah jika tidak ditemukan adanya waham (kombinasi oral
ji8ka diperlukan).
- Nilai PANSS-EC ≥ 20 lakukan seklusi (fiksasi fisik dan obat) dengan
lodomer/haloperidol 5 mg i.m + diazepam 5 mg i.v (dosis diazepam maksimal 20
mg/4 ampul) atau CPZ + diazepam (kombinasi oral jika diperlukan).
- Pindahkan pasien ke ruang rawat tenang dengan nilai PANSS-EC ≤ 14 dan tidak
boleh nilai Gaduh Gelisah ≥ 4, dan/atau nilai Sikap Permusuhan ≥ 3, dan/atau
nilai Pengendalian Impuls ≥ 4, dan atau nilai Tingkat Kooperatif ≥ 6.

Aplikasi Klinis Ruang Rawat Tenang :

- Pertahankan nilai PANSS-EC pasien antara 10 – 14 dan tidak boleh nilai Gaduh
Gelisah ≥ 4, dan/atau nilai Sikap Permusuhan ≥ 4, dan/atau nilai Pengendalian
Impuls ≥ 4, dan atau nilai Tingkat Kooperatif ≥ 6.
- Pindahkan pasien ke ruang rawat akut jika nilai PANSS-EC ≥15 dan/atau nilai
Gaduh Gelisah > 4, dan/atau nilai Sikap Permusuhan ≥ 4, dan/atau nilai
Pengendalian Impuls ≥ 4 dan/atau nilai Tingkat Kooperatif ≥ 6.
 - Jika nilai Ketegangan ≥ 4, tidak usah dipindahkan ke ruang akut dan dilakukan
upaya suportif dan penenangan dan jika perlu pemberian benzodiazepine
untuk mengatasi kegelisahan/kecemasan.
- Pulangkan pasien dengan nilai PANSS-EC maksimal 12.

Aplikasi Klinis Rehabilitasi Mental :

- Nilai PANSS-EC Maksimal 10, dan tidak boleh nilai Gaduh Gelisah ≥ 3, atau nilai
Sikap Permusuhan ≥ 3, atau nilai Pengendalian Impuls ≥ 3, atau nilai Tingkat
Kooperatif ≥ 2, atau nilai Ketegangan ≥ 4.
- Bukan pasien dengan diagnosa Retardasi Mental Sedang dan Berat (IQ > 55).
- Kemampuan Kognitif baik (MMSE > 20)
- Gejala Negatif ( Apatis, Anhedonia, Alogia dll) minimal.
- Pasien dapat berkomunikasi dengan bahasa Indonesia.
- Pasien dapat membaca dan menulis (minimal pernah duduk dibangku SD).
- Berusia 19 – 50 tahun.
- Bukan pasien Katatonik.
- Tidak ada Extra Piramidal Sindrom/Parkinsonism akibat neuroleptik.
- Keluarga pasien setuju dan kooperatif.