 TANGGAL PELAYANAN : 22 Mei 2020

 DATA DASAR PASIEN

Ny.K , 75 thn, 160 cm, 48 kg
 DIAGNOSIS
Headache (Cluster Headache)
 TINDAKAN MEDIS (-)
 PENATALAKSANAAN
- O2 3 lpm
- Inj. Ketorolac 1 amp
- Inj. Ranitidin 1 amp
- Asam mefenamat 3 x 1
- Amlodipin 0 – 0 – 5 mg
- Vitamin B-compleks 1 x 1
 DATA RINGKASAN PENYAKIT
Keluhan Utama : nyeri kepala
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala di sekitar dahi dan mata kanan sejak tadi
pagi SMRS . Pasien juga mengeluh mata kanan berair seperti nyrocos. Pasien menyangkal
adanya mual dan muntah, demam dan batuk pilek.
RPD : HT (-), DM (-), Asma (-), Vertigo (+), Riw. keluhan serupa (-)
RPK : -

Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
a. TD : 167/89 mmHg
b. HR : 80 x/mnt
c. RR : 18 x/mnt
d. Suhu : 36,9 oC

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Mata CA (-/-), SI (-/-)

Leher : KGB membesar (-)

Thorax : Cor : BJ I-II reguler, Pulmo : SDV (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen : Supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral dingin (-), CRT < 2”