KETERANGAN PELANGGAN

PBF GUNUNG MAS

BALIKPAPAN

IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama Perusahaan :
Nomor Surat Izin PBF
Surat Izin Apotek/
Surat Izin Toko Obat/SIUP :
Nomor Pokok Wajib Pajak :
Alamat Faktur Penjualan : Jalan
Kelurahan Kecamatan
Kota/Kab
Alamat Faktur Penjualan : Jalan
Kelurahan Kecamatan
Kota/Kab
Telepon Perusahaan :
Fax Perusahaan :
Email Perusahaan :

IDENTITAS PEMILIK
Nama Pemilik :
Alamat (sesuai KTP) : Jalan
Kelurahan Kecamatan
Kota/Kab
Telepon / Handphone :
Email :

Untuk menjaga dari pemesanan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan maka kami selaku
PBF/Apt/TO/Tk......____________________________, memberikan informasi kepada PT. Gunung Mas Balikpapan
sebagai berikut :

Keterangan Penanggung Jawab Bagian Bagian Penerimaaan Bagian

(I) Pengadaan (I) Barang (I) Pembayaran (I)
Nama
Jabatan
No. SIPA/SIKA/SIKTTK
Alamat
(sesuai KTP)

No. Telp/HP
Tanda Tangan

Stempel
 Keterangan Penanggung Jawab Bagian Bagian Penerimaaan Bagian
(II) Pengadaan (II) Barang (II) Pembayaran (II)
Nama
Jabatan
No. SIPA/SIKA/SIKTTK
Alamat
(sesuai KTP)

No. Telp/HP
Tanda Tangan

Stempel

Demikian informasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan,

()
Nama Pemilik∧Stempel