SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda bertandatangan dibawah ini:

Nama : ................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................................
Jenis kelamin : ..............................................................................................
pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................

-- menyatakan pindah dari Agama .................................... kemudian memeluk Agama islam

sebagai Agama/kayakinan saya sebai Agama yang baru atas kesadaran saya sendiri,
tampa adanya paksaan dari siapapun.
- Saya yang mengikrarkan pernyataan ini secara sadar sehat jasmani dan rohani.
- Sebagai bukti kebenaran tersebut saya membubuhkan tanda tangan di depan dua orang
saksi. Jika saya menyalahi pernyataan ini, maka saya siap dituntut secara hukum dan
peraturan yang berlaku.
- Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat di
pergunakan semestinya.
Semoga Allah SWT meridhoi keIslaman saya amin.

Dibuat Di :.........................
Pada Hari/Tanggal:.........................
Yang Membuat Pernyataan
Pas Foto Materai

2x3 Rp.6000,

( ......................................)*

Saksi-saksi
1. ........................................( )*

2. ........................................( )*

Mengetahui
Kepala Desa/Dusun

( .......................................)*

* Nama Harus Jelas

* Nama Harus Jelas