SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan).

Nama / Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA (yang menerima penyerahan)

PIHAK PERTAMA dengan ini mengaku dengan sesungguhnya telah menyerahkan kepada
PIHAK KEDUA demikian pula PIHAK KEDUA mengaku telah menerima penyerahan dari
PIHAK PERTAMA sebidang tanah NEGARA seluas……..M2 yang terletak di Desa
………………, Kecamatan …………..

Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

Utara : tanah berbatasan dengan ………………………………………………

Selatan : tanah berbatasan dengan ………………………………………………
Barat : tanah berbatasan dengan ………………………………………………
Timur : tanah berbatasan dengan ………………………………………………

Penyerahan nama PIHAK PERTAMA mendapat ganti rugi dari PIHAK KEDUA sebesar Rp.
( ) tunai dan Surat Penyerahan Tanah ini
berlaku juga sebagai kwitansi, dan disaksikan oleh dua orang saksi yang turut bertanda tangan
dalam Surat Penyerahan ini, jadi gugurlah hak PIHAK PERTAMA dan mutlak menjadi hak
milik PIHAK KEDUA.
Adapun asal-usul tanah adalah Tanah Negara yang semula dikuasai oleh PIHAK PERTAMA
sejak tahun………………..yang asalnya
………………………………………………………………PIHAK PERTAMA menjamin
bahwa Tanah Negara tersebut tidak ada sengketa dengan pihak lain dan tidak dijadikan jaminan
hutang piutang kepada pihak manapun, dan ahli waris PIHAK PERTAMA tidak berhak lagi atas
tanah tersebut.
Segala keutungan dan kerugian yang didapat dari tanah yang diserahkan adalah menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Surat Pernyataan Tanah ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
dikemudaian hari ternyata Surat Pernyataan Tanah ini tidak benar, saya (PIHAK PERTAMA)
bersedia dituntut dimuka hakim sesuai dengan ketentuan dan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.

….…………………,…………………20

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA (I )

Yang menerima penyerahan Yang menyerahkan

….………………………… ………………………………

SAKSI SAKSI :
MENGETAHUI :
1. Nama / Umur : …………………………….. Register Nomor :
Pekerjaan : …………………………….. Tanggal :
Alamat : …………………………….. KEPALA DESA…………….
KECAMATAN ……………..
2. Nama / Umur : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..

….……………………………………
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / Umur :
2. Kewarganegaraan :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ada menguasai / memiliki sebidang tanah
PERUMAHAN / PERTANIAN dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak tanah :
a. Jalan / Rt / Rw :
b. Desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :

2. Luas :

3. Batas - batasnya :
- Utara :
- Timur :
- Selatan :
- Barat :

4. Riwayat Penguasaan / Pemilikian Tanah tersebut ;

Tanah Negara yang saya kuasai sejak tahun …………………………………
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan untuk
Perumahan / Pertanian…………………………………………………………………
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum
dibagi……………………………………………………
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini, turut ditanda tangani oleh 2 (dua) orang saksi
yang benar-benar mengetahui riwayat perolehan tanah tersebut, yaitu :

a. Nama / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

b. Nama / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

….…………………,…………………20
 Yang menyatakan,
SAKSI SAKSI :
1. ……………………… (…………………..)

2. ……………………… (…………………..) (…………………………..)

MENGETAHUI :
Reg. Nomor :
Tanggal :

KEPALA DESA ………………

KECAMATAN ………………..

….………………………………….
Lampiran : 2
Formulir Isian 402

PERMOHONAN Kepada Yth.

HM, HGB, DAN HPL
Kepala Kantor Pertahanan
Kabupaten Landak
Di -
NGABANG

Yang Bertanda tangan dibawah ini ……………………………Alamat ………………………

dalam hal ini Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini mengajukan Permohonan
Hak Milik dengan Keterangan Sebagai Berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama Dan Umur :
2. Kewarganegaraan dan atau Kartu Tanda Penduduk
(KTP) ataupun Surat Bukti Identitas Lainnya : Fotocopy KTP terlampir
3. Pekerjaan / Jabatan : Fotocopy KTP terlampir
4. Tempat tinggal / Kedudukan : Fotocopy KTP terlampir
5. Susunan Keluarga Suami / Istri : Fotocopy KK terlampir
Anak yang masih menjadi tanggungan : a. Fotocopy KK terlampir
b. Fotocopy KK terlampir
c. Fotocopy KK terlampir
6. Akte Pendirian / Peraturan Badan Hukum Tgl/ : …………………………………..
Nomor Akte / Peraturan Pendirian Tgl /
Nomor Keputusan Menteri Dalam Negeri /
Kehakiman

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya : Jalan : …………………..
Desa : …………………..
Kecamatan : …………………..
Kabupaten : …………………..
2. Luasnya
3. Batas-batas
4. Status tanah
(Hak yang melekat diatas tanah)
5. Jenis dan keadaan tanah
6. Dasar Penguasaan
(Siapa yang menguasai sekarang kalau Pemohon,
Apa dasarnya sebutkan tanggal /nomor aktanya
Secara beruntun)
7. Rencana Penggunaannya
C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SI PEMOHON