BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
Hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 13 November 2019
didapatkan pasien bernama By. N dengan nomer rekam medis 96176. By
N berjenis kelamin laki-laki berumur 2 hari dirawat di ruangan
Perinatologi RSUD Bendan Kota Pekalongan, lahir pada tanggal 11
November 2019. Lahir dari pernikahan ayah yang bernama Tn. M dan ibu
yang bernama Ny N. Ayah berumur 27 tahun dan ibu berumur 25 tahun.
Mata pencaharian ayah sebagai wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah
tangga.
Keluhan utama By. N masuk RSUD Bendan Kota Pekalongan adalah bayi
tampak ikterik. Ikterik terdapat pada bagian wajah, leher, sampai dada.
By. N dirawat oleh ibu dan merupakan anak pertama. Dalam
merawat bayinya ibu bayi dibantu oleh ayah bayi untuk merawat. Orang
terdekat yang dapat dihubungi adalah ayah dan ibu bayi, serta kakek dan
nenek bayi. Adapun susunan genogram pada keluarga By. N adalah
sebagai berikut :
Struktur Keluarga (Genogram Tiga Generasi)

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
 X : meninggal
......... : tinggal serumah
: pasien

Riwayat kehamilan ibu antara lain HPHT ibu yaitu 20 Februari 2019,
selama hamil ibu pasien melakukan 4 kali Antenatal Care di Bidan Desa.
Selama hamil ibu pasien tidak mengalami komplikasi kehamilan dan ini
adalah kehamilan pertama ibu, ibu tidak pernah mengalami abortus.
Riwayat kelahiran bayi antara lain adalah bayi lahir secara spontan
dengan presentasi kepala, Apgar Score 8-9-10 ditolong oleh bidan VK
RSUD Bendan di Ruang VK RSUD Bendan Kota Pekalongan. Dilakukan
Resusitasi HAIKAL begitu bayi lahir, dan tidak ada trauma lahir. Setelah
selesai HAIKAL bayi segera dilakukan Imunisasi Hepatitis 0. BB 3300
gram PB 49 cm LK 33 cm dan LD 32 cm.
Pola kebiasaan pemenuhan kebutuhan sehari hari pasien antara lain
bayi menetek ASI ad libitum, dan menetek teratur 2 jam sekali hanya ASI
saja sebelum fototerapi dan minum ASI /PASI selama fototerapi. Bayi
buang air besar 3-4 kali sehari, konsistensi lembek, warna mekonium dan
buang air kecil sebanyak 7-8 kali sehari wrna kuning jernih sebanyak 20-
25 cc tiap 3 jam ganti pampers. Bayi tidur sekitar 20 jam dan terjaga
sekitar 3-4 jam. Bayi mandi 2 kali sehari dengan air hangat menggunakan
sabun dan shampo khusus untuk bayi. Bayi beraktivitas sebagian besar
dengant tidur, lalu bangun untuk menyusu, BAB-BAK, menangis bila
ingin menyusu atau sedang tidak enak badan.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 13 November 2019
didapatkan data antara lain, keadaan umum baik dengan kesadaran
composmentis. Bayi menangis kuat, gerak aktif dengan tonus otot aktivitas
kuat. Refleks Moro kuat, refleks rooting kuat, refleks menghisap, refleks
genggam baik, refleks babinski kuat, dan reflek tonick neck kuat. Warna
kulit ikterik, turgor kulit baik, tidak ada sianosis, akral hangat, capillary
refill < 2 detik,suhu kulit 36,5 o C. Lingkar kepala 33 cm, fontanel anterior
lunak, sutura sagitalis tepat, gambaran wajah simetris dan tidak ada
 kecacatan, tidak ada Caput Susedanum, dan tidak ada Cephal Hematome.
Mata bersih dan warna sklera ikterik. Telinga bersih dan simetris. Mulut
bersih, simetris, mukosa bibir lembab dan tidak ada cacat. Bentuk thorak
simetris dengan lingkar dada 32 cm, tidak ada retraksi dada,RR 42 kali per
menit, suara nafas saat auskultasi vesikuler, vokal premitus kanan kiri
sama, perkusi sonor. Frekuensi denyut jantung 143 kali per menit, Normal
Sinus rhytm. Pemeriksaan abdomen simetris, bising usus (+), lingkar perut
32 cm, tidak ada distensi abdomen. Umbilikal sudah kering dan bersih
tidak ada nanah, dan tidak berbau. Pemeriksaan genitalia normal tidak ada
kelainan pada testis dan penis, BAK lancar, warna urine kuning khas.
Anus paten, dan BAB lancar, warna feses mekonium. Ekstremitas normal,
tidak ada kecacatan, gerak aktif.
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan adalah pemeriksaan
laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 13 November 2019
adalah Kadar Bilirubin Total 14,6 mg/dl, Kadar Bilirubin Direk 0,3 mg/dl,
dan Kadar bilirubin Indirek 14,3 mg/dl.
Adapun pengobatan / terapi yang diberikan adalah Fototerapi 2 x
24 jam dari tanggal 13 November 2019 jam 13.00 WIB sampai dengan 15
November 2019 jam 13.00 .

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa pertama yang diangkat adalah hiperbilirubinemia/
peningkatan kadar bilirubin dalam darah berhubungan dengan kondisi
fisiologis/patologis dengan data subjektif yaitu ibu pasien mengatakan
bayinya kekuningan, dan data objektifnya yaitu bayi tampak ikterik, hasil
Bilirubin Total 14,6 mg/dl.
Diagnosa kedua yang diangkat adalah resiko perubahan suhu tubuh
: hipertermi berhubungan dengan efek samping fototerapi, yang ditandai
dengan data objektif yaitu bayi berada dalam boks terbuka selama
fototerapi, dan bayi mendapat ASI dan PASI.
Diagnosa ketiga yang diangkat adalah resiko gangguan integritas
kulit berhubungan dengan hiperbilirubinemia dan efek samping fototerapi,
 yang ditandai dengan data bayi tampak ikterik, bayi berada dalam box
terbuka sedang fototerapi, bayi tidak menggunakan pakaian (telanjang
dada) hanya menggunakan kacamata khusus fototerapi dan BAB-BAK
pakai pampers.
Prioritas diagnosa keperawatan pada kasus ini adalah peningkatan
kadar bilirubin dalam darah/ hiperbilirubinemia berhubungan dengan
kondisi fisiologis/patologis, karena keluhan utama yang pasien alami
adalah ikterik/ kuning, diperkuat dengan hasil pemeriksaan diagnostik
berupa pemeriksaan laboratorium yaitu bilirubin total 14,6 mg/dl.
Diagnosa ini dijadikan prioritas karena dapat mengancam jiwa dan dapat
menyebabkan komplikasi yang lain apabila tidak segera ditangani.

C. Intervensi Perencanaan Keperawatan

Rencana asuhan keperawatan yang dilakukan dengan mengacu
pada NIC dan NOC. Berikut ini adalah rencana asuhan keperawatan yang
akan dilakukan pada By.N dengan Hiperbilirubinemia. Intervensi pada
diagnosa pertama yaitu hiperbilirubinemia berhubungan dengan kondisi
fisiologis/patologis adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24
jam diharapkan hiperbilirubinemia dapat diatasi dengan kriteria hasil
bilirubin dalam batas normal ( kadar bilirubin total < 10 mg/dl ), tanda
gejala hiperbilirubin seperti ikterik dan jaundice hilang. Tindakan yang
dilakukan adalah monitor tanda tanda vital, monitor tindakan fototerapi,
monitor bilirubin serum, monitor bila ada muntah, kaku kuduk, atau
tremor.
Diagnosa kedua yaitu resiko perubahan suhu tubuh : hipertermi
berhubungan dengan efek samping fototerapi. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3×24 jam diharapkan suhu dan nadi dalam batas
normal. Tindakan yang dilakukan antara lain beri suhu lingkungan yang
netral, monitor tanda-tanda vital, monitor warna kulit dan penuhi
kebutuhan cairan sesuai kebutuhan, dan kolaborasi pemberian cairan
intravena dan antipiretik jika diperlukan.
 Diagnosa ketiga yaitu resiko gangguan integritas kulit
berhubungan dengan hiperbilirubinemia dan efek samping fototerapi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan
kerusakan kulit teratasi yang ditandai dengan kulit lembab, kebersihan
kulit meningkat. Tindakan yang dilakukan antara lain kaji warna kulit,
jaga kebersihan dan kelembaban kulit, ubah posisi/alih baring tiap 2 jam,
dan masase daerah yang menonjol.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan yang dilakukan pada By. N selama 3
hari dimulai dari tanggal 13 sampai dengan 15 November 2019 dilakukan
sesuai dengan rencana keperawatan yang telah dibuat, tujuan melakukan
tindakan keperawatan sesuai dengan intervensi keperawatan agar dapat
mencapai kriteria hasil.
Tindakan hari pertama tanggal 13 November 2019 yang dilakukan
dalam mengatasi masalah peningkatan kadar bilirubin dalam darah pada
By. N adalah memonitor tanda- tanda vital untuk mengetahui kondisi
pasien selama dilakukan fototerapi. Suhu badan 36,5o C, Nadi 140 kali per
menit, RR 42 kali per menit. Setelah itu mengobservasi tindakan fototerapi
yang sedang berlangsung diantaranya mengecek intensitas lampu,
memastikan lampu fototerapi berada diatas bayi dengan ketinggian 30-50
cm, memastikan penutup mata merekat dengan baik sehingga tidak mudah
lepas. Setelah itu melakukan alih baring setiap 2 jam sekali supaya setiap
bagian tubuh bisa terkena sinar fototerapi, selain itu supaya tidak terjadi
lecet pada kulit yang terlalu lama tertekan. Setelah itu menjaga kebersihan
dan kelembaban kulit dengan memandikan bayi dengan sabun khusus bayi
lalu mengganti alas tidur bayi dengan kain yg halus, kering dan bersih lalu
mengoleskan pelembab khusus bayi pada daerah kulit yang kering dan
tertekan guna mencegah lecet. Tindakan keperawatan selanjutnya adalah
memberikan ASI dan PASI setiap 2 jam sekali sebanyak 30 cc setiap kali
minum.
 Tindakan hari kedua tanggal 14 November 2019 pada By. N adalah
memonitor tanda - tanda vital, didapatkan suhu badan 36,8 o C, nadi 138
kali per menit, dan respirasi 42 kali per menit. Setelah itu mengobservasi
tindakan fototerapi yang sedang berlangsung diantaranya memastikan
ketinggian lampu berada diatas bayi 30 – 50 cm, memastikan penutup
mata merekat dengan baik sehingga tidak melorot dan mudah lepas.
Setelah itu mengganti sprei / alas tidur bayi agar tetap bersih dan kering
serta menghindari alas yang kasar yang dapat melukai kulit bayi. Tindakan
selanjutnya yaitu memandikan bayi dengan air hangat dan sabun khusus
bayi kemudian mengoleskan losion pelembab khusus bayi pada area kulit
yang tertekan sambil melakukan alih baring/ ganti posisi tidur tiap 2 jam
sekali. Tindakan keperawatan selanjutnya adalah memberikan ASI atau
PASI setiap 2 jam sekali sebanyak 30 cc setiap kali minum.
Pada hari ketiga tanggal 15 November 2019 jam 13.00 WIB,
tindakan fototerapi selesai dilaksanakan, sehingga tindakan keperawatan
yang dilakukan antara lain mengobservasi tanda-tanda vital sekaligus suhu
kulit terutama bagian akral hangat atau dingin. Didapatkan data yaitu suhu
36,8o C, nadi 140 kali per menit dan pernafasan 42 kali per menit. Setelah
itu mengevaluasi warna kulit , turgor kulit dan kelembaban untuk
mengetahui ikterik pada kulit sudah hilang atau belum. Mengevaluasi
kadar bilirubin serum paska fototerapi.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dilakukan selama 3 hari. Hasil evaluasi pertama pada
tanggal 13 November 2019 jam 18.00 WIB, setelah dilakukan
implementasi adalah kulit masih tampak ikterik, kulit lembab dan tidak
ada ruam, bayi mau minum 2 jam sekali sebanyak 30 cc tiap kali minum,
suhu badan 36,5o C, nadi 140 kali per menit dan respirasi 42 kali per
menit. Masalah ikterik belum teratasi maka intervensi dilanjutkan yaitu
observasi tanda tanda vital, observasi warna kulit masih adanya ikterik
atau tidak, jaga kebersihan dan kelembaban kulit, dan alih baring/rubah
posisi tiap 2 jam.
 Evaluasi pada hari kedua tanggal 14 November 2019 jam 18.00
WIB, setelah dilakukan implementasi yaitu ikterik sudah hilang pada
bagian dada dan leher, serta berkurang di bagian punggung. Kulit lembab
tidak ada ruam / lecet, bayi minum 2 jam sekali sebanyak 35 cc tiap kali
minum, suhu 36,8o C, nadi 138 kali per menit dan pernafasan 42 kali per
menit. Masalah ikterik belum teratasi maka intervensi dilanjutkan yaitu
observasi tanda tanda vital, observasi warna kulit masih adanya ikterik
atau tidak, jaga kebersihan dan kelembaban kulit, dan alih baring/rubah
posisi tiap 2 jam.
Pada evaluasi hari ketiga tanggal 15 November 2019 sesuai advis
dokter spesialis anak bahwa fototerapi selesai pada jam 13.00 WIB dan
dilakukan evaluasi ulang pemeriksaan laboratorium kadar bilirubin paska
fototerapi. Pada jam 16.00 WIB didapatkan hasil bilirubin total 8,6 mg/dl,
bilirubin direk 0,2 mg/dl, dan bilirubin indirek 8,4 mg/dl. Selain itu
didapatkan hasil observasi tanda- tanda vital yaitu suhu 36,8o C, nadi 140
kali per menit, dan pernafasan 42 kali per menit. Ikterik sudah tidak
tampak, kulit bersih tidak ada ruam atau lecet, kulit lembab. Masalah
sudah teratasi. Sesuai advis dokter DPJP, jika kadar bilirubin total kurang
dari 10 mg/dl, tanda-tanda vital dalam batas normal, ikterik tidak ada,
maka pasien diperbolehkan pulang.