CONTOH KUESIONER

Nama :

Umur :

1. Apakah saudara merokok ? Ya  Tidak 

Jika Ya, lanjut ke pertanyaan berikut :

2. Sudah berapa lama saudara merokok?

1 – 10 tahun

11-20 tahun

>20 tahun

3. Jenis rokok apa yang anda hisap?

rokok kretek (non filter) rokok biasa (rokok filter)

4. Berapa batang saudara merokok dalam 1 hari?

 1 bungkus

 2 bungkus

 > 2 bungkus

Kondisi lidah :______________________

Universitas Sumatera Utara

 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi Bapak-bapak,

Perkenalkan nama saya Wenti Komala, saat ini saya sedang menjalani
pendidikan dokter gigi di Universitas Sumatera Utara. Saya ingin memberitahukan
kepada bapak-bapak dan ibu-ibu sekalian bahwa saya sedang melakukan penelitian
dengan judul “ Hubungan Merokok dengan Hairy Tongue di Kelurahan Indra
Kasih Kecamatan Medan Tembung “. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengetahui hubungan antara hairy tongue dengan kebiasaan merokok. Hairy tongue
adalah kondisi lidah dimana lidah akan tampak seperti berbulu atau berambut.
Manfaat dari penelitian ini adalah agar para warga dapat mengetahui dampak
merokok terhadap lidah yaitu diantaranya lidah berbulu tersebut. Adapun kondisi
lidah berbulu ini sangat jarang ditemui.

Bapak-bapak sekalian, pada perokok umumnya ditemukan hairy tongue,

namun banyak faktor –faktor yang mendukung timbulnya kelainan pada lidah ini,
namun iritasi akibat rokok itu sendiri memegang peranan yang besar dalam timbulnya
hairy tongue. Oleh karena itu, dalam penelitian kali ini saya bermaksud meneliti
apakah memang terdapat hubungan kebiasaan merokok tersebut dengan kondisi lidah
berbulu.

Saya akan mencatat identitas bapak-bapak (nama, umur, jenis kelamin,

pekerjaan). Setelah itu saya akan bertanya beberapa pertanyaan mengenai keluhan-
keluhan pada lidah yang bapak sekalian rasakan dengan menggunakan kuesioner
yang ada. Adapun pemeriksaan yang akan saya lakukan diantaranya dengan melihat
lidah bapak ibu sekalian selama beberapa menit. Pertama-tama bapak dipersilahkan
duduk di dalam ruangan dengan nyaman, kemudian bapak dianjurkan untuk
menjulurkan lidah selama beberapa menit, saya akan mengamati dan memeriksa serta
mencatat kondisi lidah bapak-bapak. Apabila dijumpai kelainan, saya mohon

Universitas Sumatera Utara

kesediaan bapak-bapak sekalian agar memperbolehkan saya mengambil gambar
tersebut. Penelitian ini hanya bersifat pengamatan, jadi bapak-bapak sekalian tidak
perlu risau akan terjadi dampak-dampak ataupun efek-efek.

Partisipasi bapak-bapak sekalian dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak

akan terjadi efek samping sama sekali. Apabila selama penelitian berlangsung ada
keluhan yang bapak bapak alami, silahkan menghubungi saya, Wenti Komala (HP.
085761169318)

Demikian penjelasan dari saya. Atas partisipasi dan kesediaan waktu bapak-
bapak , saya ucapkan terima kasih.

Peneliti,

(Wenti Komala)

Universitas Sumatera Utara

 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

( Inform Consent )

Saya yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan

penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpartisipasi pada penelitian ini.

Peneliti, Medan, / / 2010

Peserta penelitian,

(WENTI KOMALA) ________________

Universitas Sumatera Utara