Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama
2. NISN
3. Tempat/tanggal lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Nomor Pendaftaran
7. Diterima di kelas
8. Nama Orang tua/wali
9. Pekerjaan Orang Tua
10. Agama Orang Tua
11. Nama Wali
12. Pekerjaan Wali
13. Hubungan Keluarga dengan wali : ...................................................................
14. Alamat orang tua/wali
Telp/HP
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini:
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah;
3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi
pelaksanaan lingkungan pendidikan termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS
dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan madrasah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Mengetahui : ..................., …...................... 2015

Orang tua/wali Yang membuat pernyataan

( ………………………………………….. ) ( ………………………………………….. )

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 15

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama orang tua/wali : ...................................................
2. Pekerjaan orang tua/wali : .................................................

3. Alamat orang tua/wali : ...................................................

4. Telepon/HP orang tua/wali : ...................................................
5. Agama : ...................................................
6. Nama Peserta Didik : ...................................................
7. Jenis Kelamin Peserta Didik : ...................................................
8. Diterima di kelas : ...................................................
9. Hubungan keluarga dgn calon peserta didik ............................................... :

MENYATAKAN
Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama
........................................ kelas .............. MI/MTs/MA .....................................
Menyatakan dengan sesungguhnya:
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk
menaati tata tertib madrasah
2. Tidak keberatan peserta didik diatas menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa
tanggung jawab.

Mengetahui ; ......................., …..…………….. 2015

Kepala Madrasah Yang membuat pernyataan

Orang Tua / Wali

( ………………………………………….. ) ( ………………………………………….. )

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 16

 Lampiran: 3

LAPORAN
TENTANG PPDB MADRASAH NEGERI
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Daya Tampung
Kelas I /VII/X Jumlah Jumlah yang Kekurangan/kelebihan peserta
Calon sudah diterima didik menurut Daya Tampung
Jenis
No. peserta
Madrasah
didik yang
Peserta Peserta
Ruang mendaftar Ruang Lebih Kurang
Didik Didik

..................., ....................... 2015

.......................................

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 17

Lampiran: 4

LAPORAN PANITIA PPDB TINGKAT RA/MI/MTS/MA

TENTANG KASUS-KASUS SELAMA PPDB
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Saran
No Kasus dan Lokasi Masalah Yang Pemecahan
Tindak
. kejadian Timbul Masalah
Lanjut

............., ........................2015
Panitia PPDB ...................

.......................................

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 18

Lampiran 5 :

DATA PESERTA DIDIK KELAS I/VII/X

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama Madrasah : ........................................................................................

Jenis Madrasah : .............................................................. ..............................
Alamat : .......................................................................................
Nomor Telepon : .......................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................
Kota : ........................................................................................

1. Daya Tampung : ........................ Kelas = ................... orang

2. Peserta Didik Tinggal Kelas : .......... orang, melapor = ................... orang
3. Peserta didik berprestasi : .......... orang, melapor = ................. *orang
4. Hasil seleksi Tahap I : .......... orang, melapor = ................... orang
5. Hasil seleksi Tahap II : .......... orang, melapor = ................... orang
6. Total Peserta Didik yang telah lapor diri
(peserta didik tinggal kelas, peserta didik berprestasi, tahap I, tahap II)= orang
7. Sisa bangku kosong setelah tahap II (No.1-No.7) = ................... orang

.............., ................................ 2015

Kepala Madrasah,

....................................

*) Dirinci prestasi bidang, tingkat dan tahun.

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 19

 Lampiran 6 :
DAFTAR PESERTA DIDIK
YANG DITERIMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Nama Orang
Alamat Rumah
No. Nama Peserta Didik Tua/Wali Peserta Telp.
Peserta Didik
Didik

.......................,.............................2015
Kepala Madrasah.................................

.............................................................
..
NIP.
Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 20
Lampiran 7 :

SURAT PENGANTAR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI

MADRASAH SECARA KOLEKTIF
NAMA MADRASAH : .................................................................
ALAMAT MADRASAH : ..................................................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : .................., ............................
Lamp : ...... berkas
Hal : Pendaftaran Calon Peserta
Seleksi Masuk MTs / MA
Tahun Pelajaran 2015/2016

Kepada Yth,
Sdr. Kepala ...............................
..............................................

Jakarta
Assalamu’alaikum wr. wb.

Dengan ini kami sampaikan daftar nama peserta didik

Madrasah..................... sejumlah ...... orang sebagaimana terlampir,
untuk didaftar sebagai calon peserta seleksi pada MTs/MA
............................... Tahun Pelajaran 2015/2016 dengan syarat yang
sudah ditentukan.

Demikian agar maklum dan terima kasih atas kerjasamanya.

Wassalam,
Kepala Madrasah

..................................................

.................................................
NIP.

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 21

Lampiran 8 :
RAUDLATUL ATHFAL
LAPORAN AWAL TAHUN PELAJARAN 2015/2016

1. Nama Madrasah : ............................................................................

2. Alamat Madrasah : ............................................................................
3. Status : ............................................................................
4. Keadaan Gedung : ............................................................................
5. Luas Tanah : ............................................................................
6. Luas Bangunan : ............................................................................
7. Jumlah Ruang Belajar : ............................................................................
8. Waktu Belajar : ............................................................................
9. No. Statistik ............................................................ :

10. No. Pendirian........................................................... :

11. No. Izin Operasional ................................................. :

12. Tahun Akreditasi ..................................................... :

13. Keadaan Peserta Didik : ............................................................................

A. Peserta Didik Lama : L : ............... P : ...............
Usia 4 Tahun : .............
Usia 5 Tahun : .............
Usia 6 Tahun : .............
B. Peserta Didik Baru: L : ............... P : ...............
Usia 4 Tahun : .............
Usia 5 Tahun : .............
Usia 6 Tahun : .............
Jumlah : L : ....................... P : .........................
Usia 4 Tahun: .............
Usia 5 Tahun: .............
Usia 6 Tahun: .............
C. Peserta Didik Yang Lulus Tahun 2014 / 2015 :
D. Melanjutkan Ke MI : .................. SD : ..................

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 22

14. Keadaan Guru

L/ Tempat / Mulai Status Alamat

N Lulus Sertifik
NAMA P Tgl. Lahir Tuga PNS & No.
O an at
s Swasta HP
1
2
3

15. Daftar nama-nama siswa kelas pertama sampai terakhir untuk RA/MI/MTs/MA
terlampir.
..............., ...............................................

Kepala Madrasah.............................

.........................................................
NIP.

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 23

Lampiran 9 :
LAPORAN AWAL TAHUN PELAJARAN 2015/2016
1. Nama Madrasah/RA : ............................................................................
2. Alamat Madrasah/RA : ............................................................................
3. Status : ............................................................................
4. Keadaan Gedung : ............................................................................
5. Luas Tanah : ............................................................................
6. Luas Bangunan : ............................................................................
7. Jumlah Ruang Belajar : ............................................................................
8. Waktu Belajar : ............................................................................
9. Keadaan Peserta Didik : ............................................................................
9.1 RA
JENIS KELAMIN
KEL. JUMLAH LOKAL
L P
A
B

9.2 MI
JENIS KELAMIN
KELAS JUMLAH LOKAL
L P
I
II
III
IV
V
VI

9.3 MTs
JENIS KELAMIN
KELAS JUMLAH LOKAL
L P
VII
VIII
IX

9.4 MA
JENIS KELAMIN
KELAS JUMLAH LOKAL
L P
X
XI
XII

10. Peserta Didik kelas baru berasal dari:

10.1. MI
JENIS KELAMIN
ASAL JUMLAH LOKAL
L P
RA

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 24

 TK
JUMLAH

10.2. MTs
JENIS KELAMIN
ASAL JUMLAH LOKAL
L P
MI
SD
JUMLAH

10.3. MA
JENIS KELAMIN
ASAL JUMLAH LOKAL
L P
MTS
SMP
JUMLAH

11. Peserta Didik yang berusia 6-13 Tahun ........... orang

12. Peserta Didik yang berusia 13-16 Tahun .......... orang
13. Peserta Didik yang berusia 16-21 Tahun ........... orang
14. Siswa yang lulus Tahun Pelajaran 2015/2016: .......... orang
15. Melanjutkan Pendidikan
a. Dari RA ke : - MI ................. orang
- SD ................. orang

b. Dari MI ke : - MTs ................. orang

- SMP ................. orang

c. Dari MTs ke : - MA ................. orang

- MAK ............... orang
- SMU ................ orang

c. Dari MA ke : - PT ................. orang

16. Daftar nama-nama guru terlampir

17. Daftar nama-nama peserta kelas pertama sampai terakhir untuk
RA/MI/MTs/MA terlampir

................, .............................

Kepala Madrasah/RA
...............................................

...............................................
NIP.

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 25

 PROSEDUR PPDB TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

MULAI

Pengambilan Formulir Pendaftaran

Seleksi Berkas

LENGKAP / Tidak
Belum MEMENUHI SYARAT?

Tes Seleksi

Tidak
LULUS ?

Daftar Ulang

Tidak
YA / TIDAK ?

MOPDB / Outbound

Awal Tahun Pelajaran

Selesai

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 26