Lampiran 1

SURAT LAMARAN
Kepada:
Yth.Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
di
Sukadana

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
No. KTP :
No. HP :
Alamat Email :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk dapat menjadi Pegawai Tidak Tetap/Kontrak
Daerah di RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I dengan Formasi
Jabatan .................................................................
Bersama ini saya lampirkan berkas pendukung berupa :
1. Surat Lamaran bermaterai 6000;
2. Fotokopi ijasah dilegalisir;
3. Fotokopi Transkip nilai dilegalisir;
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku atau surat keterangan
pengurusan STR (bagi tenaga kesehatan);
5. Fotokopi sertifikat pelatihan sesuai jabatan yang dilamar (jika ada);
6. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
7. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
8. Pasfoto Ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar;
9. Daftar Riwayat Hidup;
10. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai 6000;
Demikianlah lamaran ini dibuat adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar maka saya siap menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan atau kelulusan saya pada seleksi Pegawai Tidak
Tetap/Kontrak Daerah di RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Sukadana, .................................2019

Materai 6000

(.......................................................)
Lampiran 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :

II. Riwayat Pendidikan :

SD :
SMP :
SMA :
D-III :
Sarjana ( S-1) :

III. Pengelaman Kerja :

1.
2.
3. dst......

IV. Pendidikan dan Latihan yang pernah diikuti :

1.
2.
3. dst......

V. Skil/Kemapuan
1. Komputer : Word, Excel, Power Point, *
2. Kemampuan Internet : Aktif, Pasif*
3. Kemampuan Berbahasa Inggris : Aktif, Pasif *
Ket *( : coret yang tidak perlu

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
dengan sebaiknya.

Sukadana, .................... 2019

Yang bersangkutan

(...........................................)
Lampiran 3 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Berkelakuan baik dan tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan.
2. Tidak sedang terikat kontrak dengan instansi lain.
3. Siap bekerja full time dan shift.
4. Bersedia sebagai Pegawai Tidak Tetap/Kontrak Daerah di RSUD Sultan Muhammad
Jamaludin I dan tidak menuntut untuk diangkat sebagai pegawai tetap atau CPNS/PNS.
5. Tidak merokok dan tidak terlibat NAPZA.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar.

Sukadana, Juni 2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(.......................................................)