Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

PESANTREN PERSATUAN ISLAM 161 CIHAMPELAS


MADRASAH TSANAWIYAH AT-TAQWA

A. DATA MURID
1. Nama : Kayla Kisfa Amalia
2. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 29-12-2007
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Anak Kandung ke : 2 (dua)
5. Jumlah Saudara Kandung : 3 (tiga)
6. Nomor Ijazah :
7. Alamat Lengkap : Kp. Babakan Siliwangi RT.06 RW.11 No.22
Desa Pangalengan Kec. Pangalengan
Kab. Bandung, Jawa Barat

B. DATA ORANG TUA


(bila telah wafat bubuhkan dibelakang nama dengan tulisan ALM)
1. Nama Ayah Kandung : Yana Kuryana
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
2. Nama Ibu Kandung : Rosita Noer
Pendidikan : MA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
8. Alamat Lengkap : Kp. Babakan Siliwangi RT.06 RW.11 No.22
Desa Pangalengan Kec. Pangalengan
Kab. Bandung, Jawa Barat
Hp. 0821 2618 1810
C. WALI
1. Wali :
2. Pendidikan Wali :
3. Pekerjaan Wali :
4. Alamat Wali : Jl. Desa.
Kecamatan. Kab. Telepon /HP.

D. MASUK MADRASAH INI


1. Dari Sekolah/ Madrasah :
2. Tanggal /Bulan /Tahun :
3. Keterangan Lain :

Cihampelas,

Orang Tua Wali Santri

PERSYARATAN LAIN
1. Foto Ukuran 2x3 (1 buah), 3x4 (4 buah)
2. Photocopy Ijazah 3 Lembar (legalisir)
3. Photocopy Kartu Keluarga 3 Lembar
4. Photocopy Akta Kelahiran / Kenal Lahir 3 lembar
5. Surat Keterangan Tidak Mampu SKTM / Photocopy Kartu KPS, BSM, atau PKH
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU