SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
Warga Negara :
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawati
Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih
perjaka (Bujang) / gadis (Perawan).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Jakarta,
Yang menyatakan,

()