FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama :
Tanggal Lahir :
Telepon :
Alamat :

GEJALA:

No Pertanyaan Ya Tidak
.
1 Demam/ Riwayat Demam < 2minggu
2 Batuk/Pilek/ Nyeri Tenggorokan < 2minggu
3 Sesak Nafas

FAKTOR RESIKO :
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota terjangkit di Indonesia dalam
waktu 14 hari sebelum timbul gejala.
Kota-kota dengan kasus COVID-19: (Sumber : infeksiemerging.kemkes.go.id)
- DKI Jakarta
- Jawa barat (Kab. Bekasi, Depok, Cirebon, Purwakarta, Bandung)
- DI Yogyakarta
- Banten (Kab. Tangerang, kota Tangerang, Tangerang Selatan
- Jawa Tengah (Solo)
- Sulawesi Utara (Manado)
- Kalimantan Barat (Pontianak)
- Bali
2 Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih:
A. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi/probabel COVID-19 ATAU
B. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan
pasien konfirmasi COVID-19 ATAU
C. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah
teridentifikasi) ATAU
D. Memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang
memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri dan orang tersebut memiliki gejala
demam (≥38℃) atau riwayat demam dalam 14 hari terakhir
3 Seorang dengan ISPA berat/pneumonia berat di area transmisi lokal
indonesia yang membutuhkan perawatan di Rumah Sakit DAN tidak ada
penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan.

CARA PENILAIAN
Curiga Curiga Kesimpulan
Pasien Dalam Pengawasan (PDP) Orang Dalam Pengawasan (ODP) (pilih salah satu)
Gejala no.1+ no.2 + no.3 DAN faktor Gejala no.1 atau No.2 DAN faktor Pasien Dalam
resiko no.1 resiko no.1 Pengawasan
ATAU DAN Orang Dalam
Pengawasan
Gejala no.1 atau no.2 DAN salah satu Tidak ada penyebab lain berdasarkan Bukan keduanya
atau lebih Faktor resiko no.2 gambaran klinis yang meyakinkan

Sumber : Dokumen Resmi per 16 Maret 2020. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus
Disease (COVID-19). Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
PETUNJUK KARANTINA DIRI UNTUK ODP:
“mengkarantina diri’ merupakan upaya dengan kesadaran sendiri untuk membatasi aktivitas untuk
mengurangi resiko penyebaran virus.

1. Membatasi keluar rumah (tidak melakukan aktivitas di luar ruangan)

2. Hindari kontak erat dengan keluarga
3. Selalu menggunakan masker
4. Seluruh anggota keluarga menjaga jarak/kontak (jarak minimal 2 meter)
5. Gunakan masker bagi anggota keluarga saat kontak langsung dengan ODP
6. Seluruh anggota keluarga agar selalu menjaga kesehatan
7. Rajin mencuci tangan dengan air+sabun atau alkohol 60%
8. Makan makanan bergizi tinggi dan seimbang
9. Istirahat cukup serta mengkonsumsi vitamin/suplemen untuk meningkatkan daya tahan tubuh
10. Berolah raga ringan (dalam ruangan)
11. Segera melapor bila mulai merasakan gangguan kesehatan (demam, batuk, pilek, gangguan
pernafasan, sesak) dan segera datang ke rumah sakit.