ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D DENGAN DIAGNOSIS MEDIS

P1-1 PP SPT B DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS NYERI

EPISIOTOMI DI RUANG VK PERISTI

RSUD DAERAH SIDOARJO

OLEH :
LUFRISTA KARISMA ARDILA
201904036

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO
SURABAYA
2019
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Ny. D Dengan Diagnosis Medis

P1-1 Pp Spt B Dengan Masalah Keperawatan Prioritas Nyeri Episiotomi Di Ruang Vk Peristi

RSUD Daerah Sidoarjo ini telah disetujui pada 19 Desember 2019

Menyetujui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

Yenthi Widjayanti S. Kep,. Ners,. M. Kes Umi Nurja’iyah, STr. Keb

NRK: 112007029 NRK: 197001011991 02 2001

Mengetahui,

Ketua Program Studi Kepala Ruangan Unit Maternitas

Pendidikan Profesi Ners

Sisilia Indriasari W., M.Kep, Ners May Nurbaningsih, STr. Keb

NRK: 112004021 NRK: 19640516-198801-20003

 ASUHAN KEPERAWATAN STASE MATERNITAS

PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 07/12/2019 Jam : 09.00
Tanggal Pengkajian : 07/12/2019 Jam : 14.00
Ruang/Kelas : VK Peristi Diagnosa Masuk : P1-1 PP Spt B
No. RM : 2016XXX

Identitas
Nama Ibu : Ny. D Nama Suami : Tn. M
Umur : 21 Tahun Umur : 35 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Porong Alamat : Porong
Bangsa : Warga Negara Indonesia Bangsa : Warga Negara Indonesia
Kawin : Iya Kawin : Iya

Keluhan Utama

Sejak tadi malam perut terasa nyeri seperti disayat-sayat pada bagian perineum, kencang-kencang
dan keluar lendir hingga sekarang tambah sakit.

Riwayat Menstruasi

G1P0000
Umur manancene = 12 Tahun
Lama Haid = 7 Hari
Jumlah Haid = 1-3 hari pertama banyak

Riwayat Obstetri Yang Lalu

Belum pernah hamil sebelumnya baru ini anak pertama.

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Pasien tidak memiliki riwaya penyakit DM, Asma, dan Hipertensi, mengeluh nyeri skala NRS 4.

Riwayat Kehamilan Sekarang

1. Tanggal : 07/12/2019
2. Keluhan : Perut terasa kenceng-kenceng
3. Tekanan Darah : 130/100 mmHg
4. Berat Badan : 60 Kg
5. TFU : 34 Cm
6. UK : Sembilan (9) Bulan
Letak Janin : Punggung sebelah kanan kepala dibagian bawah.
7. DJJ : 136 x/menit
8. Refleks : Normal
9. Edema : tidak ada
10. Terapi :-

Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari (sebelum dan sesudah hamil)

1. Istirahat atau Tidur

Sebelum hamil : Pasien mengungkapkan biasa tidur siang sekitar 2 jam dan tidur malam
sekitar 8 jam mulai dari jam 21.00-04.30 WIB.

Saat Hamil : Pasien mengungkapkan lebih sulit tidur saat siang hanya sekitar 30 menit
saja dan saat malam hari jam tidur tetap hanya saja sering terbangun. Saat
persiapan persalinan lebih nyaman miring ke kiri.

2. Nutrisi dan Cairan

Sebelum hamil : Pasien mengungkapkan kebiasaan makan sehari 3x dengan porsi sedang,
menu makanan nasi, lauk, sayur, buah dan terkadang ditambah minum susu
prenagen 1 gelas kecil.dan minum cukup.

Saat Hamil : Pasien mengungkapkan kebiasaan makan tetap sehari 3x hanya saja porsinya
lebih banyak dibandingkan sebelum hamil dan lebih banyak minum, lebih
sering mual, saat persiapan persalinan muntah 3x.

3. Personal Hygiene

Sebelum hamil : Pasien mengungkapkan kebiasaan mandi sehari 2x setiap pagi dan sore hari,
kebiasaan mencuc rambut 1x dalam 2 hari dan menggosok gigi setiap kali
pasien mandi.

Saat Hamil : Pasien mengungkapkan kebiasaan mandi sama seperti saat sebelum hamil.

4. Aktivitas Gerak

Sebelum hamil : Pasien mengungkapkan tidak pernah melakukan aktifitas yang berlebih hanya
menyelesaikan pekerjaan rumah saja.

Saat Hamil : Pasien mengungkapkan lebih banyak beraktifitas selain mengerjakan

pekerjaan rumah pasien biasa untuk jalan-jalan di pagi hari.
5. Eliminasi

Sebelum hamil : Pasien mengungkapkan biasa BAB 1-2x/ hari dan BAK 6-7x/hari.

Saat Hamil : Pasien mengungkapkan biasa BAB 1-2x/ hari tidak berubah dan semenjak
memasuki hamil besar BAK 9-10x/hari.
6. Pola Kebiasaan yang Memengaruhi Kesehatan

Pasien mengungkapkan tidak ada pola kebiasaan yang dilakukan yang mempengaruhi
kesehatan selain menambah aktifitas untuk jalan-jalan santai di pagi hari.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan pasien cukup baik, tekanan darah 100/80 mmHg, nadi 82x/ menit, suhu 36℃,
frekuensi nafas 16 x/ menit, ekspresi wajah meringis.

2. Kepala
Sclera tampak putih, konjungtiva merah muda/ normal, palpebral tidak ada masalah, wajah
tidak anemis, tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa bibir lembab, tidak ada syanosis,
tidak ada candidiasis. tidak ada nyeri telan, ada gigi berlubang bagian rahang bawah sebelah
kanan.

3. Dada dan Aksila

Pada daerah bagian mamae belum keluar colostrum, tidak ada luka, tidak ada benjolan, areola
tampak berwarna hitam, puting tampak menonjol, aksila berwarna hitam tidak ada pembesaran
kelenjar, irama nafas terarur, suara nafas vesikuler, rr 26x/menit

4. Abdomen
- Perut membesar sesuai usia kehamilan, tidak ada luka bekas oprasi, tampak jelas limea
nigra, strie lividae ada namun tidak banyak, DJJ 137x/menit, HIS 3x dalam 10 menit
dengan durasi 35 detik/ His, TFU 34 cm, letak janin Punggung sebelah kanan kepala
dibagian bawah, uterus teraba membulat.
- Saat pengkajian post partum fundus uteri 3 jari diatas pusat, pendarahan kurang lebih 50 cc,
kontraksi uterus baik

5. Vulva dan Perinium

Keadaan vulva keluar darah dan lendir, tidak bengkak, ada luka bekas epiostomi, tidak ada
benjolan, terasa seperti ada tekanan.

6. Anus
Tidak pernah mengalami hemoroid

7. Ekstremitas
5 5
5 5
Tidak ada udema, tidak ada varises, ketegangan otot meningkat, skala kekuatan otot

Data Psikososial
Pasien menggungkapkan senang memiliki anak cepat setelah menikah, namun pasien merasa
belum terbiasa dan tidak kuat menahan sakit yang sangat terasa saat anak yang dikandung
berkontraksi, di sisi lain juga senang karenaseluruh anggota keluarganya lebih memperhatiankan
pasien.
Terapi

Asamefenamat 500 mg
Sulfasferos 1 tab

Pemeriksaan Penunjang

1. USG
Tanggal 07-12-2019
Tanggal 08-12-2019

2. LABORATORIUM
Tanggal 07-12-2019
Hematologi
WBC 14.54 4.50 – 11.50 10^3/uL
MCHC 32.8 33.0-37.0 g/dL
RDW-CV 16.6 11.5 – 14.5 %
NEUT% 88.8 50.0 – 70.0 %
LYMPH% 7,6 25.0–40.0 %
NEUT 16.9 2.0 – 7.7 10^3/uL

Kimia
GDS 81 45 – 140 mg/dL

ANALISA DATA

No Tanggal Data Penyebab Masalah

1. 07 Desember DS: Nyeri Cidera fisik

2019 Pasien mengungkapkan nyeri luka pada
bekas episiotomi
(14.00 WIB)
DO:
- Ekspresi wajah meringis
- Diaforesis
- kontraksi uterus baik
- TD 100/80 mmHg
- Nadi 82 x/menit
- Pola tidur berubah
- Ada bekas luka episiotomi
- NRS 7
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosis Keperawatan

09 Desember Nyeri berhubungan dengan luka episiotomi yang dibuktikan dengan pasien
1. 2019 mengungkapkan nyeri dan merasa ada tekanan pada bagian perineum, Ekspresi
wajah meringis, pola tidur berubah, ketegangan otot meningkat, skala NRS 7.
 RENCANA KEPERAWATAN

Perencanaan
Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi Sumatif
Tujuan Intervensi

Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 14.00 07 Desember 2019

dengan luka episiotomi tindakan keperawatan 1 1. Identifikasi lokasi,
yang dibuktikan X 4 jam tingkat nyeri karakteristik, durasi,
dengan pasien menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas,
hasil: intensitas nyeri
mengungkapkan nyeri
dan merasa ada tekanan keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
pada bagian perineum,
Ekspresi wajah wajah meringin
meringis, pola tidur menurun 3. Identifikasi respon nyeri
berubah, ketegangan non verbal
otot meningkat, skala diaforesia menurun
NRS 7. 4. Identifikasi factor yang
perineum terasa memperberat dan
tertekan menurun memperingan nyeri
kontraksi uterus
membaik 5. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
ketegangan otot nyeri
menurun
6. Monitor efek samping
frekuensi nadi membaik penggunaan analgetik
80-90x/menit
tekanan darah membaik 7. Control lingkungan
100/80 mmHg yang memperberat rasa
pola tidur cukup nyeri seperti suhu
membaik ruangan, pencahayaan
atau kebisingan
8. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
9. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
1. Mengidentifikasi lokasi pada bagian perut, Nyeri Luka Episiotomi
karakteristik seperti ada tekanan, durasinya
kurang lebih 3 menit, frekuensi semakin lama Dibuktikan dengan :
semakin menurun
14.30 S:
2. Mengidentifikasi skala nyeri menggunakan nrs Pasien mengungkapkan nyeri
dengan hasil 2 berkurang,tidak menyeringai.
15.00
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal, O:
wajah menyeringai diaforesia menurun, kontraksi
15.10 uterus membaik, ketegangan
4. Mengidentifikasi factor yang memperberat otot menurun, frekuensi nadi
dikarenakan luka epiostomi membaik 82 x/menit, tekanan
15.30 darah membaik 100/80
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan mmHg, pola tidur cukup
tentang nyeri dengan menanyakan pada pasien membaik
nyeri yang di rasa disebabkan karena bekas
luka epiostomi A:
15.40 Masalah nyeri luka episiotomi
6. Memonitor efek samping penggunaan berkurang
analgetik untuk menghindari komplikasi atau
ketidak cocokan terhadap obat P:
16.00 - Mengidentifikasi skala
7. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri menggunakan nrs
rasa nyeri seperti suhu ruangan yang terlalu dengan hasil 2
dinggin, pencahayaan yang kurang - Memonitor efek samping
16.30 penggunaan analgetik
8. Menjelaskan penyebab munculnya karna untuk menghindari
adanya tekanan diakibatkan janin yang komplikasi atau ketidak
dilahirkan mendorong jalan lahir, periode cocokan terhadap obat
semakin lama akan berkukang, dan pemicu - Mengajarkan teknik
nyeri proses melahirkan yang lama nafas dalam melalui
17.30 hidung dan
9. Mengajarkan teknik nafas dalam melalui mengeluarkan/menghem
hidung dan mengeluarkan/menghembuskan buskan melalui mulut
melalui mulut - Kolaborasi dalam
 19.00 pemberian analgetik,
10. Kolaborasi dalam pemberian analgetik, jika jika perlu sebagai
10. Kolaborasi dalam perlu sebagai peringan rasa nyeri peringan rasa nyeri
pemberian analgetik, - Mengajarkan
jika perlu personal hygine
- Mengajarkan teknik
cuci tangan
- Memberitahu untuk
mobilisasi secara
bertahap
- Memberitahu untuk
diet tinggi kalori
Tinggi protein
- Pasien di pindahkan
di ruang nifas
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosis Keperawatan
07 Des 2019 Nyeri berhubungan dengan luka
Jam 20.00 episiotomi yang dibuktikan dengan pasien
mengungkapkan nyeri dan merasa ada
tekanan pada bagian perineum, Ekspresi
wajah meringis, pola tidur berubah,
ketegangan otot meningkat, skala NRS 7.
SOAPIE
S:
Pasien mengungkapkan nyeri berkurang, dan wajah pasien
tampak tidak menyeringai.
O:
diaforesia menurun
uterus teraba kuat menurun
ketegangan otot menurun
frekuensi nadi membaik 82 x/menit
tekanan darah membaik 100/80 mmHg
pola tidur cukup membaik
A:
Nyeri luka episiotomi sudah teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- memberikan health education pada pasien
- mengajarkan ibu cara personal hygine yang benar
- anjurkan pasien diet TKTP
- anjurkan pasien untuk mobilisasi fisik