BAB II

PEMBAHASAN

2. 1 Periodontits Agresif

Periodontitis agresif adalah penyakit dengan etiologi bakteri. Kehadiran patogen

periodontal, khususnya Aggregatibacter actinomycetemcomitans, telah terlibat sebagai alasan
bahwa periodontitis agresif tidak merespon terapi konvensional saja. Patogen ini diketahui
tetap berada dalam jaringan setelah terapi dan untuk menginfeksi kembali. Pada akhir 1970-an
dan awal 1980-an, identifikasi A. actinomycetemcomitan sebagai penyebab utama dan
penemuan bahwa organisme ini menembus jaringan menawarkan perspektif lain tentang
patogenesis periodontitis agresif dan harapan baru untuk keberhasilan terapi — yaitu,
antibiotik. Penggunaan antibiotik sistemik dianggap perlu untuk menghilangkan bakteri patogen
(terutama A. actinomycetemcomitans) dari jaringan. Memang, beberapa penulis telah
melaporkan keberhasilan dalam perawatan periodontitis agresif menggunakan antibiotik
sebagai tambahan untuk terapi standar.
Kriteria untuk memilih antibiotik tidak jelas. Respons klinis dan mikrobiologis yang baik
telah dilaporkan dengan beberapa antibiotik individu dan kombinasi antibiotik (Tabel 43.1).
Antibiotik atau kombinasi optimal untuk infeksi tertentu mungkin tergantung pada kasusnya.
Pilihan harus dibuat berdasarkan faktor yang berhubungan dengan pasien dan penyakit.
 Terapi antibiotik sistemik diberikan untuk memperkuat perawatan periodontal mekanik
dan mendukung sistem pertahanan inang dalam mengatasi infeksi dengan membunuh patogen
subgingiva yang tersisa setelah terapi periodontal mekanik konvensional. Banyak antibiotik
telah digunakan sesuai dengan mikroflora target, dengan berbagai tingkat keberhasilan (lihat
Tabel 43.1). Untuk pasien dengan penyakit refrakter yang gagal menanggapi terapi antibiotik
awal, perawatan selanjutnya harus mencakup pengujian mikroba, dengan identifikasi bakteri
dan kerentanan antimikroba.
Resistensi antibiotik adalah masalah potensial. Pasien-pasien dengan periodontitis yang
refrakter terhadap pengobatan sering kali hadir dengan riwayat terapi tetrasiklin sebelumnya
dan mungkin memiliki mikroflora yang resisten terhadap obat tersebut. Bakteri resisten
tetrasiklin telah diisolasi dari pasien dengan periodontitis yang refraktori terhadap perawatan.
Namun, beberapa pasien dengan penyakit refrakter mungkin masih diuntungkan dari
penggunaan tetrasiklin atau salah satu turunannya.
Kasus periodontitis refraktori di mana mikroflora yang terkait terutama terdiri dari
mikroorganisme gram positif telah berhasil diobati dengan kalium amoksisilin-klavulanat.
Banyak upaya telah dilakukan untuk menetapkan rejimen terapi antibiotik yang paling tepat
untuk pasien ini. Regimen yang terdiri dari 250 mg amoksisilin dan 125 mg kalium klavulanat
diberikan tiga kali sehari selama 14 hari, bersama-sama dengan scaling dan root planing,
menghasilkan pengurangan kehilangan perlekatan selama setidaknya 12 bulan. Regimen satu
kapsul yang mengandung jumlah obat yang sama setiap 6 jam selama 2 minggu, dengan
intrasulcular full-mouth lavage menggunakan 10% larutan povidone-iodine dan bilasan oral
chlorhexidine dua kali sehari, menghasilkan pengurangan kehilangan perlekatan yang bertahan
sekitar 34 bulan. Regimen 500 mg metronidazole tiga kali sehari selama 7 hari terbukti efektif
dalam mengobati periodontitis refrakter pada pasien yang dikultur positif untuk T. forsythia
tanpa adanya A. actinomycetemcomitans.
Klindamisin adalah antibiotik kuat yang menembus ke dalam cairan gingival, walaupun
biasanya tidak efektif melawan A. actinomycetemcomitans atau Eikenella corrodens.
Klindamisin telah efektif dalam mengendalikan tingkat dan laju perkembangan penyakit dalam
kasus-kasus refraktori pada pasien yang memiliki mikroflora yang rentan terhadap antibiotik ini.
Regimen klindamisin hidroklorida 150 mg empat kali sehari selama 7 hari, dikombinasikan
dengan scaling dan root planing, menghasilkan penurunan kejadian aktivitas penyakit dari
tingkat tahunan 8% menjadi 0,5% dari lokasi per pasien. Klindamisin harus diresepkan dengan
hati-hati karena kemungkinan kolitis pseudomembran akibat superinfeksi dengan Clostridium
dificile. Pasien harus diperingatkan dan disarankan untuk menghentikan antibiotik jika timbul
gejala diare.
Azitromisin mungkin efektif pada periodontitis yang sulit disembuhkan, terutama pada
pasien yang terinfeksi P. gingivalis.
Kombinasi terapi antibiotik dapat menawarkan harapan yang lebih besar sebagai
pengobatan tambahan untuk penatalaksanaan periodontitis refrakter. Alasannya didasarkan
pada keragaman patogen diduga dan fakta bahwa tidak ada antibiotik tunggal bakterisida untuk
semua patogen yang dikenal. Terapi antibiotik kombinasi dapat membantu memperluas
jangkauan antimikroba dari rejimen terapeutik di luar yang dicapai oleh antibiotik tunggal.
Keuntungan lain termasuk menurunkan dosis antibiotik individu dengan mengeksploitasi
kemungkinan sinergi antara dua obat terhadap organisme yang ditargetkan. Selain itu, terapi
kombinasi dapat mencegah atau mencegah timbulnya resistensi bakteri. Banyak kombinasi
antibiotik telah menunjukkan peningkatan signifikan dalam aspek klinis penyakit ini. Contoh
kombinasi termasuk amoksisilin-klavulanat atau metronidazol-amoksisilin untuk pengobatan A.
actinomycetemcomitans terkait periodontitis; metronidazole-doxycycline untuk pencegahan
periodontitis rekuren; metronidazole-ciproloxacin untuk pengobatan kasus rekuren yang
melibatkan mikroflora yang terkait dengan enteric rods dan pseudomonad; dan amoksisilin-
doksisiklin dalam pengobatan periodontitis yang terkait dengan A. actinomycetemcomitans dan
P. gingivalis.
Beberapa kasus periodontitis yang refrakter terhadap pengobatan mungkin tidak
menanggapi rejimen antibiotik yang diberikan. Ketika ini terjadi, dokter harus
mempertimbangkan terapi antimikroba yang berbeda berdasarkan analisis kerentanan
mikroba. Pada titik ini dalam terapi, pertimbangan kuat harus diberikan untuk berkonsultasi
dengan dokter pasien untuk evaluasi kemungkinan defisiensi sistem kekebalan tubuh inang
atau masalah metabolisme seperti diabetes.

2. 2 Periodontitis Kronis

Berbagai macam antibiotik sistemik telah digunakan untuk mengobati periodontitis

kronis. Sifat farmakokinetik dan antimikroba dari agen yang digunakan paling umum disajikan
pada Tabel 1 dan Tabel informasi tentang dosis dirinci dalam Tabel 2. Secara umum,
amoksisilin, metronidazol, azitromisin, tetrasiklin dan doksiklin mampu mencapai level yang
secara efektif dapat menghambat patogen periodontal ketika mereka tumbuh sebagai sel
tunggal (planktonik) dalam poket periodontal atau dinding jaringan lunak poket. Pengecualian
untuk metronidazole, yang menunjukkan aktivitas yang relatif buruk terhadap A.
actinomycetemcomitans pada konsentrasi in vivo yang khas. Namun, penting untuk diingat
bahwa bakteri subgingiva hidup dalam biofilm, bukan sebagai sel tunggal. Bakteri yang tumbuh
dalam biofilm secara substansial lebih sulit untuk dihambat dengan antibiotik. Untuk alasan ini,
antibiotik hanya boleh digunakan untuk mengobati periodontitis pada pasien yang telah ada
biofilm subgingiva yang terganggu oleh SRP (Scaling dan Root Planning).
Berbeda dengan agen lain dalam Tabel 1, azitromisin dan doksisiklin memiliki waktu
paruh yang relatif lama dan biasanya diberikan dalam dosis harian tunggal. Senyawa azitromisin
dan tetrasiklin secara aktif diambil dan terkonsentrasi di dalam sel epitel oral, sementara
amoksisilin dan metronidazol masuk ke dalam sel dengan difusi pasif. SIfat ini mungkin berguna
untuk menargetkan patogen periodontal yang telah menginvasi epitel saku. Ketika kultur sel
epitel gingiva yang terinfeksi A. actinomycetemcomitans diinkubasi dengan konsentrasi
fisiologis azitromisin (8 μg / ml), azitromisin terakumulasi di dalam sel epitel pada tingkat yang
membunuh lebih dari 80% A.actinomycetemcomitans intraseluler dalam waktu 2 jam. Di bawah
kondisi eksperimental yang sama, pengobatan dengan amoksisilin pada konsentrasi terapeutik
puncaknya (4 ug / ml) hanya membunuh 14% bakteri intraseluler.
 Meskipun sulit untuk sepenuhnya menghilangkan biofilm subgingiva dan deposit akar
dengan SRP, sebagian besar pasien dengan periodontitis kronis merespon positif terhadap
pengobatan dengan SRP konvensional tanpa antibiotik. Namun, beberapa kasus dapat
menurunkan penambahan perlekatan klinis tambahan atau pengurangan kedalaman probing
dari menggabungkan antibiotik sistemik dengan SRP. Literatur memberikan panduan untuk
memprediksi pasien mana yang berpotensi mendapatkan manfaat.

Karakteristik pasien periodontitis kronis yang mungkin mendapat manfaat dari

penggunaan antibiotik :

 Pasien yang menunjukkan respons yang buruk terhadap scaling dan root
planing yang memadai, dengan kehilangan perlekatan klinis yang
berkelanjutan
 Pasien yang dites positif adanya P. gingivalis atau A.
actinomycetemcomitans dalam biofilm subgingiva mereka
 Pasien dengan periodontitis kronis yang parah dan kedalaman poket yang
dalam secara umum

Ada persetujuan bahwa pasien yang gagal menanggapi SRP, terutama mereka yang
kehilangan perlekatan secara progresif, dapat memperoleh manfaat dari perawatan dengan
antibiotik. Seperti disebutkan sebelumnya, periodontitis kronis progresif sering dikaitkan
dengan infeksi persisten oleh P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans, dan P. intermedia, yang
menyerang dinding jaringan lunak dari poket periodontal dan sulit dihilangkan dengan SRP.
Konsisten dengan rekomendasi ini, pasien periodontitis kronis yang telah menjalani tes
mikrobiologis dan positif untuk P. gingivalis atau A. actinomycetemcomitans dalam plak
subgingiva dapat memperoleh manfaat dari penggunaan antibiotik. Terakhir, pasien dengan
periodontitis kronis umum yang parah dan poket periodontal yang dalam juga bisa
mendapatkan manfaat. Utas umum dalam pedoman ini adalah pengakuan bahwa SRP memiliki
kemampuan terbatas untuk menghilangkan patogen invasif dan menghilangkan biofilm dari
lokasi yang tidak dapat diakses.
Pada pasien dengan periodontitis kronis lanjut, perawatan dengan SRP membutuhkan
banyak waktu dan upaya. Tampaknya masuk akal untuk mempertimbangkan penggunaan
antibiotik sistemik sebagai alternatif yang hemat biaya daripada SRP untuk menghilangkan
bakteri subgingiva. Sebagai monoterapi untuk periodontitis kronis, metronidazole dapat
mengurangi kedalaman probing, menginduksi penambahan perlekatan sederhana, mengurangi
perdarahan saat probing dan menekan spirochetes dalam biofilm subgingiva. Perbandingan
efikasi metronidazole saja dengan SRP telah menunjukkan bahwa metronidazol lebih rendah
atau, paling tidak, setara dalam meningkatkan status periodontal. Selain itu, meta-analisis dari
empat uji klinis yang membandingkan perubahan tingkat perlekatan pada pasien dengan
periodontitis yang tidak diobati dengan pasien yang diobati dengan metronidazole saja atau
metronidazole dalam kombinasi dengan amoksisilin gagal menunjukkan perbedaan yang
signifikan secara statistik antara kelompok. Dengan demikian, tidak ada bukti yang cukup
bahwa antibiotik sistemik, ketika digunakan sebagai monoterapi, bermanfaat dalam
pengobatan periodontitis.
Berbeda dengan studi-studi ini, studi yang lebih baru menyimpulkan bahwa kombinasi
metronidazole dan amoksisilin sebagai satu-satunya terapi periodontitis menghasilkan
perubahan parameter klinis dan mikrobiologis yang mirip dengan yang diperoleh dari SRP
konvensional. Namun, setiap subjek dalam penelitian ini menerima scaling supragingiva untuk
memfasilitasi pemeriksaan periodontal. Dengan demikian, kelompok yang diobati dengan
antibiotik tidak benar-benar menerima monoterapi, karena penghapusan biofilm supragingiva
telah terbukti mengubah jumlah dan komposisi bakteri subgingiva.
Konsisten dengan sebagian besar studi klinis, studi mikrobiologis telah menunjukkan
bahwa bakteri yang hidup dalam biofilm lebih tahan terhadap agen antimikroba daripada
bakteri tunggal, yang tersebar (planktonik). Hubungan erat bakteri yang hidup dalam biofilm
memfasilitasi perpindahan informasi genetik secara horizontal yang memberikan resistensi
terhadap antibiotik. Penelitian in-vitro menunjukkan bahwa konsentrasi antibiotik yang
ditemukan dalam cairan crevikular gingiva memiliki dampak terbatas pada patogen periodontal
yang hidup dalam biofilm. Untuk alasan ini, ada konsensus bahwa antibiotik hanya boleh
diresepkan setelah biofilm terganggu secara mekanis.

2.3 Periodontal Abses

Periodontal abses umumnya ditemukan pada pasien yang memiliki penyakit periodontitis
dengan pocket yang dalam atau sedang yang tidak dirawat. Periodontal abses merupakan
akumulasi eksudat didalam dinding gingiva pada pocket. Bakteri pada periodontal abses
umumnya merupakan bakteri anaerob berupa gram negative dan gram positif. Periodontal abses
dibagi menjadi dua macam yaitu akut dan kronis. Umumnya perawatan pada abses yang akut
dilakukan premedikasi terlebih dahulu jika tidak dapat dilakukan insisi untuk drainase,
sedangkan jika bisa dilakukan insisi dan drainase dapat diberikan antibiotic setelah itu. Untuk
abses kronis dilakukan drainase root planning dan root debridement kemudian diberi antibiotic.

Antibiotik yang biasanya digunakan dalam abses periodontal adalah

Amoxicillin,clindamycin dan azithromycin.

2.3.1 Amoxcillin

Merupakan sistemik penisilin dengan spektrum yang lebih luas yang dapat mengatasi
bakteri gram negative dan gram positif
 2.3.2 Clindamycin

Clindamycin efektif melawan bakteri anaerob,serta dalam pembetukan tulang dan

merupakan alternative jika pasien alergi dengan obat penisilin.

2.3.3 Azithromycin

Merupakan antimikroba yang efektif dalam inflamasi dengan cara kerja

mengkonsentrasikan inflamasi tersebut,diberi secara sistemik.
 Pada pasien wanita hamil yang memiliki penyakit abses periodontal antibiotic yang
digunakan harus hati – hati karena dapat mempengaruhi kondisi janin dan mungkin dapat
menyebabkan terjadinya keguguran. Menurut FDA klasifikasi dengan C dan D harus dihindari.
Klasifikasi menurut FDA adalah sebagai berikut:

A : Study control dengan pasien wanita tidak menunjukkan resiko pada fetus di trimester
pertama dan kemungkinan untuk membahayakan fetus sangat kecil.

B: Study menggunakan hewan tidak menunjukkan resiko pada fetus tetapi tidak ada studi control
pada wanita; atau studi pada hewan menunjukkan dampak buruk

C : Studi pada hewan menunjukkan efek yang merugikan pada fetus tidak ada studi pada wanita

D: Menunjukkan bukti yang positif pada fetus, tapi manfaat pada wanita hamil dapat diterima
meskipun ada resiko ( obat A,B tidak efektif terhadap penyakit)

X: studi pada hewan menunjukkan kerusakan fetus

Pada pasien wanita hamil dengan inflamasi disarankan konsul terhadap obgyn,
debridement dilakukan pada trimester kedua tetapi itu jika penyakit dengan keparahan moderate
– severe. Hindari menggunakan obat catergori C dan D.
2.4 Necrotizing Ulcerative Gingivitis

Merupakan hasil dari respon host yang terganggu pada mikroba potensial pathogen. NUG
biasanya terjadi pada free gingiva yang dapat menyebabkan nekrosis dari gingiva tersebut yang
disebabkan oleh bakteri.

Antibiotik efektif dalam NUG. Pasien dengan NUG moderat-severe dan local
lymphadenopathy. Dapat diberikan amoxicillin dengan dosis 500mg setiap 6 jam untuk 10 hari.
Untuk pasien yang sensitive antibiotic golongan penisilin dapat diberikan erythromycin 500mg
setiap 6jam atau metronidazole 500mg 2 kali sehari untuk 7 hari. Pasien NUG yang diberikan
antibiotik hanya pasien dengan gejala sistemik seperti : demam tinggi, malaise, anoreksia. Dan
tidak disarankan pemberian antibiotic pada pasien tidak ada gejala sistemik.

2.4.1 Erythromycin

Merupakan anti-mikroba dari golongan macrolides yang memiliki 2 sifat yaitu

bacteriostatic dan bactericidal tergantung dosis yang diberikan.

2.4.2 Mentronidazole

Merupakan antibiotik yang digunakan untuk masalah infeksi protozoa. Dan memiliki
sifat bakterisidal terhadap bakteri anaerob meliputi Porphymonas gingivalis dan Prevotella
Intermedia . metronidazole efektif melawan A.actinomycetemcomitans jika dikombinasikan
dengan antibiotik lain.
 DAFTAR PUSTAKA

- Buku Carranza ed 13 hal 479-487

- Jurnal (link : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4592514/pdf/nihms706377.pdf )
- Newman MG, Carranza FA, Takei HH, Klokkevold PR. Clinical Periodontology 13th ed.
China : Elsevier,2019: 390,471-473,488-489,496,555-560.