PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DESA KARANGSARI
KECAMATAN KARANGANYAR
Alamat :Jln Raya Karanganyar - Kajen – Pekalongan 51182
E – mail : pemdeskarangsari08@gmail.com

Nomor :KodeDesa /Kelurahan

33.26.070.008

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 045.2 / 481 / VII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karangsari Kecamatan

Karanganyar Kabupaten Pekalongan, menerangkan bahwa :

Nama : NUR MERY NOVITASARI

NIK : 3326074505890002
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tgllahir : Pekalongan, 05 – 05 – 1989
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dukuh Mlaten I RT 03 RW 03 Desa Karangsari
Kecamatan Karanganyar Kab. Pekalongan

Bahwa yang bersangkutan telah kehilangan Kartu Tanda Penduduk (KTP –

el) dengan NIK : 3326074505890002 atas nama NUR MERY NOVITASARI pada
hari Senin, 1 Juni 2020 di sekitar perjalanan Kedungwuni – Karanganyar.
Demikian surat keterangan ini kami buat berdasarkan pengakuan yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 08 Juli 2020

Mengetahui
Yang bersangkutan a.n.Kepala Desa Karangsari.
Sekretaris Desa

NUR MERY NOVITASARI IMRO’ATUL AZIZAH

 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN KARANGANYAR
DESA KARANGSARI
Alamat :Jln Raya Karanganyar - Kajen – Pekalongan 51182

Nomor :KodeDesa /Kelurahan

33.26.070.008

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 045.2 /47 / I / 2019

Yang
bertandatangandibawahini,KepalaDesaKarangsariKecamatanKaranganyarKabupate
nPekalongan,menerangkanbahwa :

Nama : NURTINI
NIK : 3326076505720003
Jenis kelamin : Perempuan
Tempattgllahir : Pekalongan ,25 – 05 – 1972
Pekerjaan : Kmengurus Rumah Tangga
Alamat : Dukuh Mlaten III RT 003 / RW 005DesaKarangsari
KecamatanKaranganyarKab. Pekalongan
Bahwa yang bersangkutantelahkehilanganSurat Nikah dengan keterangan
sebagai berikut :
Nama Suami : ASNGARI BIN TAYIB
Nama Istri : DANUI BINTI RAIDI
Tgl Nikah : 21 Juni 1962
No. Akta Nikah : 25 / 197 / VI / 1962

Yang hilang di perkirakan sekitar tahun 1990 dan sampaisekarangbelum di

ketemukan.Demikiansuratketeranganinikamibuat berdasarkan pengakuan yang
bersangkutanuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Karangsari, 23 Januari 2019

Yang bersangkutan An. KepalaDesaKarangsari

Sekretaris Desa

NURTINI IMRO’ATUL AZIZAH