FORMULIR

KUNJUNGAN RUMAH PENDERITA PNEUMONIA BALITA

DALAM RANGKA CARE SEEKING PROGRAM P2 ISPA

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL KUNJUNGAN :

I. PEMERIKSAAN PENDERITA
1. Nama :
2. Tanggal lahir :
3. Nama KK :
4. Alamat :

Pemeriksaan pada saat pengobatan

Tanggal Umur Berat Badan Suhu Pemeriksaan dan Klasifikasi Tindakan
(bulan) (Kg) (C) Umur < 2 bulan
Tanda bahaya :
- Kejang - Kurang bisa minum
- Stridor - Kesadaran menurun
- Wheezing - Demam/dingin

Batuk :……………………………….Hari
Frek. Napas :……………………………..Kali/Menit
Napas Cepat : YA / TIDAK
TDDK Kuat : YA / TIDAK
Kalsifikasi
Tanggal Umur Berat Badan Suhu Pemeriksaan dan Klasifikasi Tindakan
(bulan) (Kg) (C) Umur 2 bulan – 5 tahun
Tanda bahaya :
- Kejang - Tidak bisa minum
- Stridor - Kesadaran menurun
- Gizi buruk - Demam/dingin

Batuk :……………………………………….Hari
Frek. Napas :…………………………………..Kali/Menit
Napas Cepat : YA / TIDAK
TDDK Kuat : YA / TIDAK
Kalsifikasi
Kesimpulan hasil pemeriksaan setelah 2 hari pengobatan. Beri tanda pada kesimpulan hasil pemeriksaan di bawah ini :

Tanda Memburuk Menetap Membaik

- Tidak dapat minum TIDAK BERUBAH - Napasnya lebih

- Ada tarikan dinding lambat
dada bagian bawah - Panasnya turun
ke dalam - Nafsu makan
- Ada tanda bahaya membaik

Tindakan Rujuk segera ke Ganti antibiotika atau Teruskan

Puskesmas Perawatan rujuk segera ke pemberian
Atau Rumah Sakit Puskesmas Perawatan antibiotika selama
Atau Rumah Sakit 5 hari
1. PEMERIKSAAN FAKTOR RISIKO
Beri tanda (  ) jika terdapat faktor risiko di bawah ini :
( ) Gizi Kurang
( ) Status Imunisasi tidak lengkap
( ) Membedong Anak ( Menyelimuti berlebihan )
( ) Tidak dapat ASI memadai
( ) Defisiensi Vitamin A

Lingkungan Rumah :
( ) Kepadatan Tempat Tinggal
( ) Polusi Udara akibat asap dapur
( ) Orang tua perokok
( ) Keadaan rumah tidak sehat

2. SARAN – SARAN TERHADAP FAKTOR RISIKO YANG DITEMUKAN

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………