LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK

A.   PENGERTIAN STROKE HEMORAGIK
  Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskular (Muttaqin, 2008).
  Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain:
hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
  Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran
darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian
merusaknya (M. Adib, 2009).
  Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke
yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat
mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir
dengan kelumpuhan.

B.    ETIOLOGI STROKE HEMORAGIK

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1.  Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2.  Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh
darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan
3.  Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4.  Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal,
terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung
masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
 5.  Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah

1.  Hipertensi
2.  Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
3.  Kolesterol tinggi, obesitas
4.  Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5.  Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6.  Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen
tinggi)
7.  Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

C.    PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK

Ada dua bentuk CVA bleeding

STROKE HEMORAGIK
1.    Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi
dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal,
nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan
struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2.    Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling
sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.
AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak,
ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya
 darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering
pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.
Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada
retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan
vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari
setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang
setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-
bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan
pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi
otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa
otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya
melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan
aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula
dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang
dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari
seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70
% akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha
memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah otak.
Pathway Stroke Hemoragik
 

STROKE HEMORAGIK

D.    MANIFESTASI KLINIS STROKE HEMORAGIK

Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke
1.      Daerah a. serebri media
a.     Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
b.     Hemianopsi homonim kontralateral
c.      Afasi bila mengenai hemisfer dominan
d.     Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
2.      Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
3.      Daerah a. Serebri anterior
a.     Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
b.     Incontinentia urinae
c.      Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
4.      Daerah a. Posterior
a.     Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai
b.     daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media
c.      Nyeri talamik spontan
d.     Hemibalisme
e.     Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
5.      Daerah vertebrobasiler
a.     Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
b.     Hemiplegi alternans atau tetraplegi
c.      Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)
 

STROKE HEMORAGIK
E.     KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1.      Infark Serebri
2.      Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3.      Fistula caroticocavernosum
4.      Epistaksis
5.      Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

F.     PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK

 Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1.  Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar
daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal
difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan
O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia
(irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2.  Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
pemberian dexamethason.
3.  Pengobatan
a.    Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut.
b.    Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.
c.    Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4.  Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita
yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti
hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan
dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik
dapat dipertahankan.

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK

1.    Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism
atau malformasi vaskular.
2.    Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan
adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
3.    CT scan
 Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4.    MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.
5.    EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

ASUHAN KEPERAWATAN  STROKE HEMORAGIK

H.    PENGKAJIAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK
1.      Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
-        Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.
-        Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
-        Perubahan tingkat kesadaran
-        Perubahan tonus otot  ( flaksid atau spastic),  paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan
umum.
-        Gangguan penglihatan
2.      Sirkulasi
Data Subyektif:
-        Riwayat penyakit jantung (  penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
-        Hipertensi arterial
-        Disritmia, perubahan EKG
-        Pulsasi : kemungkinan bervariasi
-        Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3.      Integritas ego
Data Subyektif:
-        Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
-        Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
-        Kesulitan berekspresi diri
4.      Eliminasi
Data Subyektif:
-        Inkontinensia, anuria
-        Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),  tidak adanya suara usus ( ileus
paralitik )
5.      Makan/ minum
Data Subyektif:
-        Nafsu makan hilang
-        Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
-        Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
-        Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
-        Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
-        Obesitas ( faktor resiko )
6.      Sensori neural
Data Subyektif:
-        Pusing / syncope  ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
-        Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid.
-        Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
-        Penglihatan berkurang
-        Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )
-        Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
-        Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku
(seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
-        Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam  ( kontralateral )
-        Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
-        Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan
berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya.
-        Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
-        Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
-        Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7.      Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
-        Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Obyektif:
-        Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8.      Respirasi
Data Subyektif:
-        Perokok ( faktor resiko )
Tanda:
-        Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
-        Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
-        Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9.      Keamanan
Data Obyektif:
-        Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
-        Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit
-        Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
-        Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
-        Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri
10.   Interaksi sosial
 Data Obyektif:
-        Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11.   Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
-        Riwayat hipertensi keluarga, stroke
-        Penggunaan kontrasepsi oral
12.   Pertimbangan rencana pulang
-        Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
-        Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan
pekerjaan rumah

I.       DIAGNOSA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1.      Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2.       Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3.      Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
4.      Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5.      Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
6.      Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran
7.      Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
8.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
 
STROKE HEMORAGIK
J.    RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK
Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Monitorang neurologis
Perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 jam,1.    Monitor ukuran,
serebral  b.d aliran diharapkan suplai aliran darah kesimetrisan, reaksi dan
darah ke otak keotak lancar dengan kriteria bentuk  pupil
terhambat. hasil: 2.    Monitor tingkat kesadaran
        Nyeri kepala / vertigo klien
berkurang sampai de-ngan 3.    Monitir tanda-tanda vital
hilang 4.    Monitor keluhan nyeri
        Berfungsinya saraf dengan baik kepala, mual, muntah
        Tanda-tanda vital stabil 5.    Monitor respon klien
terhadap pengobatan
6.    Hindari aktivitas jika TIK
meningkat
7.    Observasi kondisi fisik klien

Terapi oksigen
1.    Bersihkanjalan nafas dari
sekret
2.    Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
3.    Berikan oksigen sesuai
intruksi
4.    Monitor aliran oksigen,
kanul oksigen dan sistem
humidifier
5.    Beri penjelasan kepada
klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6.    Observasi tanda-tanda
hipo-ventilasi
7.    Monitor respon klien
terhadap pemberian oksigen
8.    Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1.    Libatkan keluarga untuk
komunikasi verbal keperawatan selama  3 x 24 membantu memahami /
b.d penurunan jam, diharapkan klien mampu memahamkan informasi dari
sirkulasi ke otak untuk berkomunikasi lagi / ke klien
dengan kriteria hasil: 2.    Dengarkan setiap ucapan
        dapat menjawab pertanyaan klien dengan penuh
yang diajukan perawat perhatian
        dapat mengerti dan memahami3.    Gunakan kata-kata
pesan-pesan melalui gambar sederhana dan pendek
        dapat mengekspresikan dalam komunikasi dengan
 perasaannya secara verbal klien
maupun nonverbal 4.    Dorong klien untuk
mengulang kata-kata
5.    Berikan arahan / perintah
yang sederhana setiap
interaksi dengan klien
6.    Programkan speech-
language teraphy
7.    Lakukan speech-language
teraphy setiap interaksi
dengan klien
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1     Kaji kamampuan klien untuk
diri; keperawatan selama 3x 24 jam, perawatan diri
mandi,berpakaian, diharapkan kebutuhan mandiri 2     Pantau kebutuhan klien
makan, klien terpenuhi, dengan kriteria untuk alat-alat bantu dalam
hasil: makan, mandi, berpakaian
        Klien dapat makan dengan dan toileting
bantuan orang lain / mandiri 3     Berikan bantuan pada klien
        Klien dapat mandi de-ngan hingga klien sepenuhnya
bantuan orang lain bisa mandiri
        Klien dapat memakai pakaian 4     Berikan dukungan pada klien
dengan bantuan orang lain / untuk menunjukkan aktivitas
mandiri normal sesuai
        Klien dapat toileting dengan kemampuannya
bantuan alat 5     Libatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan
perawatan diri klien
4 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1     Ajarkan klien untuk latihan
fisik b.d kerusakan keperawatan selama 3x24 jam, rentang gerak aktif pada sisi
neurovas-kuler diharapkan klien dapat ekstrimitas yang sehat
melakukan pergerakan fisik 2     Ajarkan rentang gerak pasif
dengan kriteria hasil : pada sisi ekstrimitas yang
        Tidak terjadi kontraktur otot dan parese / plegi dalam
footdrop toleransi nyeri
        Pasien berpartisipasi dalam 3     Topang ekstrimitas dengan
program latihan bantal untuk mencegah atau
        Pasien mencapai mangurangi bengkak
keseimbangan saat duduk 4     Ajarkan ambulasi sesuai
        Pasien mampu menggunakan dengan tahapan dan
sisi tubuh yang tidak sakit untuk kemampuan klien
kompensasi hilangnya fungsi 5     Motivasi klien untuk
pada sisi yang parese/plegi melakukan latihan sendi
seperti yang disarankan
6     Libatkan keluarga untuk
membantu klien latihan
sendi
5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1     Beri penjelasan pada klien
integritas kulit b.d perawatan selama 3 x 24 jam, tentang: resiko adanya luka
immobilisasi fisik diharapkan pasien mampu tekan, tanda dan gejala luka
mengetahui dan  mengontrol tekan, tindakan pencegahan
 resiko dengan kriteria hasil : agar tidak terjadi luka tekan)
        Klien mampu menge-nali tanda2     Berikan masase sederhana
dan gejala  adanya resiko luka         Ciptakan lingkungan yang
tekan nyaman
        Klien mampu berpartisi-pasi         Gunakan lotion, minyak
dalam pencegahan resiko luka atau bedak untuk pelicin
tekan (masase sederhana, alih         Lakukan masase secara
ba-ring, manajemen nutrisi, teratur
manajemen tekanan).         Anjurkan klien untuk rileks
selama masase
        Jangan masase pada area
kemerahan utk menghindari
kerusakan kapiler
        Evaluasi respon klien
terhadap masase
3     Lakukan alih baring
        Ubah posisi klien setiap 30
menit- 2 jam
        Pertahankan tempat tidur
sedatar mungkin untuk
mengurangi kekuatan
geseran
        Batasi posisi semi fowler
hanya 30 menit
        Observasi area yang
tertekan (telinga, mata kaki,
sakrum, skrotum, siku,
ischium, skapula)
4     Berikan manajemen nutrisi
        Kolaborasi dengan ahli gizi
        Monitor intake nutrisi
        Tingkatkan masukan
protein dan karbohidrat
untuk memelihara ke-
seimbangan nitrogen positif
5     Berikan manajemen tekanan
        Monitor kulit adanya
kemerahan dan pecah-
pecah
        Beri pelembab pada kulit
yang kering dan pecah-
pecah
        Jaga sprei dalam keadaan
bersih dan kering
        Monitor aktivitas dan
mobilitas klien
        Beri bedak atau kamper
spritus pada area yang
tertekan
         
 6 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan Aspiration Control
berhubungan perawatan selama 3 x 24 jam, Management :
dengan penurunan diharapkan tidak terjadi aspirasi         Monitor tingkat kesadaran,
tingkat kesadaran pada pasien dengan kriteria reflek batuk dankemampuan
hasil : menelan
        Dapat bernafas dengan         Pelihara jalan nafas
mudah,frekuensi pernafasan         Lakukan saction bila
normal diperlukan
        Mampu menelan,mengunyah         Haluskan makanan yang
tanpa terjadi aspirasi akan diberikan
        Haluskan obat sebelum
pemberian

7 Resiko Injuri Setelah dilakukan tindakan Risk Control Injury

berhubungan perawatan selama 3 x 24 jam,         menyediakan lingkungan
dengan penurunan diharapkan tidak terjadi trauma yang aman bagi pasien
tingkat kesadaran pada pasien dengan kriteria         memberikan informasi
hasil: mengenai cara mencegah
        bebas dari cedera cedera
        mampu menjelaskan factor         memberikan penerangan
resiko dari lingkungan dan cara yang cukup
untuk mencegah cedera         menganjurkan keluarga
        menggunakan fasilitas untuk selalu menemani
kesehatan yang ada pasien
8 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Respiratori Status
efektif berhubungan perawatan selama 3 x 24 jam, Management
dengan penurunan diharapkan pola nafas pasien         Pertahankan jalan nafas
kesadaran efektif dengan kriteria hasil : yang paten
- Menujukkan jalan nafas paten         Observasi tanda-tanda
( tidak merasa tercekik, irama hipoventilasi
nafas normal, frekuensi nafas         Berikan terapi O2
normal,tidak ada suara nafas         Dengarkan adanya 
tambahan kelainan suara tambahan
- Tanda-tanda vital dalam batas         Monitor vital sign
normal

Discharge planning bagi pasien stroke

1.     Memastikan keamanan bagi pasien setelah pemulangan
2.     Memilih perawatan, bantuan, atau peralatan khusus yang dibutuhkan
3.     Merancang untuk pelayanan rehabilitasi lanjut atau tindakan lainnya di rumah (misal
kunjungan rumah oleh tim kesehatan)
4.     Penunjukkan health care provider yang akan memonitor status kesehatan pasien
5.     Menentukan pemberi bantuan yang akan bekerja sebagai partner dengan pasien
untuk memberikan perawatan dan bantuan harian di rumah, dan mengajarkan
tindakan yang dibutuhkan.

K.   DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan.  Jakarta : Salemba Medika
___________. Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic. Diakses pada tanggal 6
Februari 2012 di http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/
___________. Konsep Teori Stroke Hemoragik. Diakses pada tanggal 6 Februari
2012 http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

Browse » Home » Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap » LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A.          DEFINISI

  Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan
tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin,
2008).

  Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler

  Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009). Stroke
atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi otak yang diakibatkan  oleh berhentinya
suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa
tahun (Smeltzer et al, 2002).

B.           KLASIFIKASI

1.      Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:

(Muttaqin, 2008)

a.       Stroke Hemoragi,

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

1)      Perdarahan intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah

masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena
herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah
putamen, thalamus, pons dan serebelum.
 2)      Perdarahan subaraknoid

Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal
dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim
otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat
disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan
hemisensorik, dll)

b.       Stroke Non Hemoragi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya
baik.

2.      Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

a.       TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit
sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam
waktu kurang dari 24 jam.

b.       Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c.       Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai
dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

C.          ETIOLOGI

Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):

1.      Thrombosis Cerebral

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.
Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat
 terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan
iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.

Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:

a.       Aterosklerosis

Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri
besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas
dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat
terjadi melalui mekanisme berikut:

  Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

  Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.

  Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).

  Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b.      Hyperkoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran
darah serebral.

c.       Arteritis( radang pada arteri )

d.      Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:

a.       Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).

b.      Myokard infark

c.       Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-
embolus kecil.
 d.      Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endocardium.

2.      Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang

subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan
jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

3.      Hipoksia Umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:

a.       Hipertensi yang parah.

b.      Cardiac Pulmonary Arrest

c.       Cardiac output turun akibat aritmia

4.      Hipoksia Setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:

a.       Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.

b.      Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D.          PATOFISIOLOGI

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi
kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang  tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan
spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal
dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan
lambat atau terjadi turbulensi.

Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran
darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang
bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang
lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau
kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan
perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh  embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis.
Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi
aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah
atau ruptur.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak
terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.

Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan

disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan
yang bervariasi salah satunya henti jantung.

Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak
serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah
dan sekitarnya tertekan lagi.
 Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc
maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar.
Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat
fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

Pathway

  

E.           MANIFESTASI KLINIS

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana
yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral.
Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.

1.            Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2.            Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak.

3.            Tonus otot lemah atau kaku

4.            Menurun atau hilangnya rasa

5.            Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”

6.            Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)

7.            Disartria (bicara pelo atau cadel)

8.            Gangguan persepsi

9.            Gangguan status mental

10.        Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F.           KOMPLIKASI

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:

1.      Berhubungan dengan immobilisasi è infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan
thromboflebitis.

2.      Berhubungan dengan paralisis         è nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan
terjatuh

3.      Berhubungan dengan kerusakan otak è epilepsi dan sakit kepala.

4.      Hidrocephalus

Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G.          PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Angiografi serebral

Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

2.      Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan
mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).

3.      CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak
yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4.      MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak.
Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
 5.      EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.

6.      Pemeriksaan laboratorium

a.       Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-
hari pertama.

b.      Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c.       Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.

d.      gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun kembali.

e.       Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H.          PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan
sebagai berikut:

  Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi,
kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

  Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki
hipotensi dan hipertensi.

  Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.

  Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah
posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

  Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,

Pengobatan Konservatif

a.         Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada
 tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

b.        Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

c.         Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

d.        Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli di
tempat lain di sistem kardiovaskuler.

Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

a.         Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di
leher.

b.        Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh
pasien TIA.

c.         Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

d.        Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I.             PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.      Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

2.      Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.

3.      Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4.      Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.

5.      Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengumpulan data

A.    Aktivitas/istirahat:

Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi,
mudah lelah, dan susah tidur.

B.     Sirkulasi

Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.

C.     Integritas Ego.

Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.

D.    Eliminasi

Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih,
distensi abdomen, suara usus menghilang.

E.     Makanan/caitan :

Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia

F.      Neuro Sensori

Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan
berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada
sisi yang sama di muka.

G.    Nyaman/nyeri
 Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka

H.    Respirasi

Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.

I.       Keamanan

Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak
mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil
keputusan.

J.       Interaksi sosial

Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

J.            DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat

2.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3.      Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler

4.      Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

6.      Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

7.      Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran

8.      Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

 K.          RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

 Keperawatan

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan NIC :

Perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 jam,
serebral  b.d aliran diharapkan suplai aliran darah
darah ke otak keotak lancar dengan kriteria
terhambat. hasil:
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1.      mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai dengan :   Monitor jumlah drainage cairan
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
(Monitor tekanan intrakranial)
  Berikan informasi kepada keluarga
  Set alarm
  Monitor tekanan perfusi serebral
  Catat respon pasien terhadap stimuli
  Monitor tekanan intrakranial pasien dan
respon neurology terhadap aktivitas

  Tekanan systole dandiastole dalam serebrospinal

rentang yang diharapkan   Monitor intake dan output cairan
  Tidak ada ortostatikhipertensi   Restrain pasien jika perlu
  Tidk ada tanda tanda peningkatan  Monitor suhu dan angka WBC
tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)   Kolaborasi pemberian antibiotik

2.      mendemonstrasikan kemampuan  Posisikan pasien pada posisi semifowler

kognitif yang ditandai dengan:
  Minimalkan stimuli dari lingkungan
  berkomunikasi dengan jelas dan
Terapi oksigen
sesuai dengan kemampuan
1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret
  menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi 2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif

  memproses informasi 3.    Berikan oksigen sesuai intruksi

  membuat keputusan dengan 4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen

benar dan sistem humidifier
3.      menunjukkan fungsi sensori 5.    Beri penjelasan kepada klien tentang
motori cranial yang utuh : tingkat pentingnya pemberian oksigen
kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter 6.    Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi

7.    Monitor respon klien terhadap

pemberian oksigen

2 Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan tindakan
verbal b.d penurunan keperawatan selama  3 x 24 jam,
sirkulasi ke otak diharapkan klien mampu untuk
berkomunikasi lagi dengan
kriteria hasil:
       dapat menjawab pertanyaan
yang diajukan perawat
       dapat mengerti dan memahami
pesan-pesan melalui gambar
       dapat mengekspresikan
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal
3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan
mandi,berpakaian, keperawatan selama 3x 24 jam,
makan, toileting b.d diharapkan kebutuhan mandiri
kerusakan klien terpenuhi, dengan kriteria
neurovaskuler hasil:
NOC :
  Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
  Klien terbebas dari bau badan
  Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
  Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur
1.      Libatkan keluarga untuk membantu
memahami / memahamkan informasi
dari / ke klien
2.      Dengarkan setiap ucapan klien dengan
penuh perhatian
3.      Gunakan kata-kata sederhana dan
pendek dalam komunikasi dengan klien
4.      Dorong klien untuk mengulang kata-
kata
5.      Berikan arahan / perintah yang
sederhana setiap interaksi dengan klien
6.      Programkan speech-language teraphy
7.      Lakukan speech-language teraphy
setiap interaksi dengan klien
NIC :
Self Care assistance : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu

4 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan tindakan
fisik b.d kerusakan keperawatan selama 3x24 jam,
neurovaskuler diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik
dengan kriteria hasil :
  Joint Movement : Active
  Mobility Level
  Self care : ADLs
  Transfer performance
Kriteria Hasil :
  Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
  Mengerti tujuan dari peningkatan Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
mobilitas
  Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
  Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
5 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan perawatan selama 3 x 24 jam,
penurunan kesadaran diharapkan pola nafas pasien
efektif dengan kriteria hasil :
- Menujukkan jalan nafas paten
( tidak merasa tercekik, irama
nafas normal, frekuensi nafas
untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap
cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
       Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
NIC :
Airway Management
       Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
       Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 normal,tidak ada suara nafas ventilasi
tambahan
       Identifikasi pasien perlunya
- NOC : pemasangan alat jalan nafas buatan

  Respiratory status : Ventilation        Pasang mayo bila perlu

  Respiratory status : Airway        Lakukan fisioterapi dada jika perlu

patency
       Keluarkan sekret dengan batuk atau
  Vital sign Status suction

Kriteria Hasil :        Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan
  Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak        Lakukan suction pada mayo
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,        Berikan bronkodilator bila perlu
mampu bernafas dengan mudah,
       Berikan pelembab udara Kassa basah
tidak ada pursed lips)
NaCl Lembab
  Menunjukkan jalan nafas yang
       Atur intake untuk cairan
paten (klien tidak merasa
mengoptimalkan keseimbangan.
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang        Monitor respirasi dan status O2
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang Oxygen Therapy

normal (tekanan darah, nadi,
  Bersihkan mulut, hidung dan secret
pernafasan
trakea

  Pertahankan jalan nafas yang paten

  Atur peralatan oksigenasi

  Monitor aliran oksigen

  Pertahankan posisi pasien

  Onservasi adanya tanda tanda

hipoventilasi

  Monitor adanya kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

6 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC : Pressure Management

integritas kulit b.d perawatan selama 3 x 24 jam,
Anjurkan pasien untuk menggunakan
immobilisasi fisik diharapkan pasien mampu
mengetahui dan  mengontrol
 resiko dengan kriteria hasil : pakaian yang longgar

NOC : Tissue Integrity : Skin and Hindari kerutan padaa tempat tidur
Mucous Membranes
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Kriteria Hasil : dan kering

  Integritas kulit yang baik bisa Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
dipertahankan (sensasi, setiap dua jam sekali
elastisitas, temperatur, hidrasi,
Monitor kulit akan adanya kemerahan
pigmentasi)

  Tidak ada luka/lesi pada kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
  Perfusi jaringan baik
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
  Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan Monitor status nutrisi pasien
mencegah terjadinya sedera        Memandikan pasien dengan sabun dan
berulang air hangat
  Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami

7 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan NIC:

berhubungan dengan perawatan selama 3 x 24 jam,
penurunan tingkat diharapkan tidak terjadi aspirasi
kesadaran pada pasien dengan kriteria
hasil :
NOC :
  Respiratory Status : Ventilation
  Aspiration control
  Swallowing Status
Kriteria Hasil :
  Klien dapat bernafas dengan
mudah, tidak irama, frekuensi
pernafasan normal
Aspiration precaution
  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
dan kemampuan menelan
  Monitor status paru
  Pelihara jalan nafas
  Lakukan suction jika diperlukan
  Cek nasogastrik sebelum makan
  Hindari makan kalau residu masih banyak
  Potong makanan kecil kecil
  Haluskan obat sebelumpemberian

  Pasien mampu menelan,   Naikkan kepala 30-45 derajat setelah

mengunyah tanpa terjadi aspirasi, makan
dan mampumelakukan oral
hygiene
 Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas
abnormal

8 Resiko Injury Setelah dilakukan tindakan NIC : Environment Management

berhubungan dengan perawatan selama 3 x 24 jam, (Manajemen lingkungan)
penurunan tingkat diharapkan tidak terjadi trauma
kesadaran pada pasien dengan kriteria hasil: Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
NOC : Risk Kontrol
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Kriteria Hasil : sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif  pasien dan riwayat penyakit
 Klien terbebas dari cedera terdahulu pasien
 Klien mampu menjelaskan Menghindarkan lingkungan yang
cara/metode untukmencegah berbahaya (misalnya memindahkan
injury/cedera perabotan)
 Klien mampu menjelaskan factor Memasang side rail tempat tidur
resiko dari lingkungan/perilaku
personal Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
 Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
 Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada Membatasi pengunjung

       Mampu mengenali perubahan Memberikan penerangan yang cukup

status kesehatan
Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan

keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC)  Second Edition. New Jersey: Upper Saddle
River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid  Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.

        Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa
H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.

Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf. Yogyakarta:
RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo
1. Nervus Olfaktori (N. I)

Fungsi : saraf sensorik, untuk penciuman

Cara pemeriksaan : pasien memejamkan mata, disuruh membedakan bau yang dirasakan

(kopi, the dan lain-lain)

2. Nervus Optikus (N. II)

Fungsi : saraf sensorik, untuk penglihatan

Cara pemeriksaan : dengan snelend card, dan periksa lapang pandang

3. Nervus Okulomotoris (N. III)

Fungsi : saraf motorik, untuk mengangkat kelopak mata keatas, kontriksi pupil, dan sebagian

gerakan ekstraokuler

Cara pemeriksaan : tes putaran bola mata, menggerakan konjungtiva, reflex pupil dan

inspeksi kelopak mata

4. Nervus Trochlearis (N. IV)

Fungsi : saraf motorik, gerakan mata kebawah dan kedalam

Cara pemeriksaan : tes putaran bola mata, menggerakan konjungtiva, reflex pupil dan

inspeksi kelopak mata

5. Nervus Trigeminus (N. V)

Fungsi : saraf motorik, gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, refleks kornea dan

refleks kedip

Cara pemeriksaan : menggerakan rahang kesemua sisi, pasien memejamkan mata, sentuh

dengan kapas pada dahi atau pipi. Menyentuh permukaan kornea dengan kapas.

6. Nervus Abdusen (N. VI)

Fungsi : saraf motorik, deviasi mata ke lateral

Cara pemeriksaan : sama seperti nervus III

7. Nervus Fasialis (N. VII)

Fungsi : saraf motorik, untuk ekspresi wajah

Cara pemeriksaan : senyum, bersiul, mengangkat alis mata, menutup kelopak mata dengan

tahanan, menjulurkan lidah untuk membedakan gula dan garam

8. Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII)

Fungsi : saraf sensorik, untuk pendengaran dan keseimbangan

Cara pemeriksaan : tes webber dan rinne

9. Nervus Glosofaringeus (N. IX)

Fungsi : saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa

Cara pemeriksaan : membedakan rasa manis dan asam

10. Nervus Vagus (N. X)

Fungsi : saraf sensorik dan motorik, reflek muntah dan menelan

Cara pemeriksaan : menyentuh faring posterior, pasien menelan saliva, disuruh mengucap

ah…

11. Nervus asesoris (N. XI)

Fungsi : saraf motorik, untuk menggerakan bahu

Cara pemeriksaan : suruh pasien untuk menggerakan bahu dan lakukan tahanan sambil pasien

melawan tahanan tersebut

12. Nervus Hipoglosus (N. XII)

Fungsi : saraf motorik, untuk gerakan lidah

Cara pemeriksaan : pasien disuruh menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi