CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN

STROKE HEMORAGIK

KOTA BANJARMASIN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis

……………. Kg …………………. Cm

Diagnosis Awal Kode ICD 10 Rencana Rawat….. hari

R.rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam Keluar Lama Rwt….hari Kelas Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp)

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari sakit.. Hari sakit.. Hari sakit.. Hari sakit.. Hari sakit..
Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta Hipertensi,Diabet
es
mellitus,Kel.jantu
ng, GGK, stress
ulcer
Komplikasi Ulkus dekubitus
Asessment Klinis
Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang CT scan kepala,
Thorax AP, darah
lengkap, hitung
jenis leukosit
Tindakan
Obat-obatan Manitol Manitol(5x100c) Manitol Manitol (3x100cc) Manitol (2 x100cc)  1x100cc
(200cc,6x100cc) Piracetam2x3gr (4x100cc) Piracetam 2x3gr Piracetam 2x3gr
Piracetam 2x3gr Alinamin F 1x1 Piracetam Alinamin F 1x1 amp Alinamin F 1x1 amp
Alinamin F 1x1 amp amp 2x3gr Anti hipertensi Anti hipertensi
Anti hipertensi Anti hipertensi Alinamin F 1x1 Citicolin 2x250mg Citicolin2x250mg
Citicolin 2x250mg Citicolin amp Kortikosteroid Kortikosteroid (tapering off)
Kortikosteroid 2x250mg Anti hipertensi (tapering off)
(tapering off) Kortikosteroid Citicolin
(tapering off) 2x250mg
Kortikosteroid
(tapering off)

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan/Rencana Pemulangan Menghindari

fak.resiko, control
poli, fisioterapi
Varians
Jumlah Biaya

Nama Perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9- CM
Nama dokter Utama Stroke hemoragik I.60 Visite/Konsul
Nama Pelaksana Verifikasi Penyerta Hipertensi,Diabet Pemasangan IVFD, Venflon, DC, NGT,
es Guedel,oksigen
mellitus,Kel.jantu
ng, GGK, stress
ulcer

Komplikasi Ulkus dekubitus

Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis

……………. Kg …………………. Cm

Diagnosis Awal Kode ICD 10 Rencana Rawat….. hari

 R.rawat Tgl/jam masuk Tgl/jam Keluar Lama Rwt….hari Kelas Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp)

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari sakit.. Hari sakit.. Hari sakit.. Hari sakit.. Hari sakit..
Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta Hipertensi,Diabet
es
mellitus,Kel.jantu
ng, GGK, stress
ulcer
Komplikasi Ulkus dekubitus,
metastasis
Asessment Klinis
Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Konsultasi Neuroonkologi Neuroonkologi Neuroonkologi Neuroonkologi Neuroonkologi
Pemeriksaan Penunjang CT scan kepala,
Thorax AP,Patologi
anatomi, darah
lengkap, hitung
jenis leukosit
Tindakan
Obat-obatan Kortikosteroid Kortikosteroid Kortikosteroid Kortikosteroid Kortikosteroid
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan/Rencana Pemulangan Kontrol poli,

Kemoterapi
Varians
Jumlah Biaya

Nama Perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9- CM
Nama dokter Utama Tumor otak C.71 Visite/Konsul
Nama Pelaksana Verifikasi Penyerta Hipertensi,Diabet Pemasangan IVFD, Venflon, DC, NGT,
es Guedel,oksigen
mellitus,Kel.jantu
ng, GGK, stress
ulcer

Komplikasi Ulkus dekubitus,

metastasis
CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN

KOTA BANJARMASIN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

TUMOR OTAK
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN

MENINGITIS

KOTA BANJARMASIN PROVINSI Kalimantan Selatan

2010

Nama Pasien Umur: Berat Badan: Tinggi badan: Nomor Rekam Medis:
……………… …………….kg …………..cm ……………………………….
Diagnosis Awal Kode ICD 10: Rencana rawat:…….hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……….
……………….. ……………. ………….. ……… hari ………. …………..

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktifitas Pelayanan Hari Sakit:… Hari Sakit:… Hari Sakit:… Hari Sakit:…… Hari Sakit:….
Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta Stress ulcer, TBC
Komplikasi Ulkus dekubitus
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/-
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang: CT scan kepala, foto
thorax AP, EKG, cek
darah lengkap,
Lumbal Punksi
Tindakan
Obat-obatan: Cairan Intravena Cairan Intravena Cairan Intravena Cairan Intravena Cairan Intravena
Koreksi gangguan Koreksi gangguan Koreksi gangguan Koreksi gangguan asam Koreksi gangguan
asam basa dan asam basa dan asam basa dan basa dan elektrolit asam basa dan
elektrolit elektrolit elektrolit Antibiotika antipiretik elektrolit
Antibiotika Antibiotika Antibiotika Antibiotika
antipiretik antipiretik antipiretik antipiretik
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (Outcome)

Pendidikan/Rencana Pemulangan Menghindari factor

resiko,control ke poli
saraf
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 – CM
Utama Meningitis TBC A.17.0 Visit/konsul
Nama Dokter Penyerta Stress ulcer Pemasangan IVFD,Venflont,

TBC Pemasangan DC, NGT

Nama Pelaksana Verifikasi Komplikasi Ulkus dekubitus Pemasangan O2

Pemasangan Guedel
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN
PARKINSON
KOTA BANJARMASIN PROVINSI Kalimantan Selatan
2010

Nama Pasien Umur: Berat Badan: Tinggi badan: Nomor Rekam Medis:
……………… …………….kg …………..cm ……………………………….
Diagnosis Awal Kode ICD 10: Rencana rawat:…….hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……….
……………….. ……………. ………….. ……… hari ………. …………..

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktifitas Pelayanan Hari Sakit:… Hari Sakit:… Hari Sakit:… Hari Sakit:…… Hari Sakit:….
Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi Dementia,
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/-
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang: CT scan kepala, foto
thorax AP, EKG, cek
darah lengkap,
Tindakan
Obat-obatan: Levodopa Levodopa Levodopa Levodopa Levodopa
Bromotriptin Bromotriptin Bromotriptin Bromotriptin Bromotriptin
Anti kolinergik Anti kolinergik Anti kolinergik Anti kolinergik Anti kolinergik
amantidin amantidin amantidin amantidin amantidin
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (Outcome)

Pendidikan/Rencana Pemulangan Latihan wajah

Latihan bergerak
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 – CM
Utama Parkinson F02.3 Visit/konsul
Nama Dokter Penyerta Dementia Pemasangan IVFD,venplont

Pemasangan DC,NGT
Nama Pelaksana Verifikasi Komplikasi Dementia Pemasangan oksigen

Pemasangan suedel
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN

SNH

KOTA BANJARMASIN PROVINSI Kalimantan Selatan

2010

Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Nomor Rekam Medis

………………………… ……… ……………Kg Badan ……………………
………….Cm

Diagnosis Awal Kode ICD 10…………………………… Rencana rawat ;……….hari

R.Rawat Tgl/Jam Tgl/jam Lama Rwt………hari Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
……….. Masuk ; Keluar ; ……….. …………. ………..
……….. ……….
Aktivitas Pelayanan
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5

Hari sakit….. Hari sakit…… Hari sakit….. Hari sakit….. Hari sakit…….
Diagnosis Lihat diagnosis Lihat diagnosis di Lihat diagnosis Lihat diagnosis di Lihat diagnosis di bawah
di bawah bawah di bawah bawah
Penyaki utama

Penyakit penyerta 1.Hipertensi 1.Hipertensi 1.Hipertensi 1.Hipertensi 1.Hipertensi

2.DM 2.DM 2.DM 2.DM 2.DM
3.Kelainan 3.Kelainan jantung 3.Kelainan 3.Kelainan jantung 3.Kelainan jantung
jantung jantung
Komplikasi
Assesmen klinis

Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/-

konsultasi ………………. ……………… ……………. ………………….. …………………….

Pemeriksaan penunjang CT-scan, foto CT-scan, foto CT-scan, foto CT-scan, foto thoraks, CT-scan, foto thoraks, cek
thoraks, cek thoraks, cek darah thoraks, cek cek darah lengkap, darah lengkap, EKG.
darah lengkap, lengkap, EKG darah lengkap, EKG.
EKG. EKG.
Tindakan Lihat jenis Lihat jenis Lihat jenis Lihat jenis tindakan Lihat jenis tindakan
tindakan tindakan tindakan
Obat-obatan Kortikosteroid Kortikosteroid Kortikosteroid
Aspilet,piraceta Aspilet,piracetam, Aspilet,piraceta
m,alinamin F alinamin F m,alinamin F

Nutrisi ……………… ……………….. ……………….. …………………. …………………….

Mobilisasi ……………… ………………… …………………. ………………….. …………………….

Hasil (outcome) ……………. ……………….. ……………….. ………………….. ……………………

Perbaikan Rencana Fisioterapi, Fisioterapi, Fisioterapi, Fisioterapi, Kontrol Poli Fisioterapi, Kontrol Poli
Pemulangan Kontrol Poli Kontrol Poli Kontrol Poli
Varians ………….. ……………….. …………….. …………………… …………………….

………….. ……………….. …………….. …………………..

Jumlah biaya

Nama Perawat Diagnosa akhir Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…………………… 10
Utama SNH I 64 Visite/konsul
Nama Dokter Penyerta 1.Hipertensi Pemasangan IVFD/ Venflon
…………………. 2.DM
3.Kelainan jantung
Pemasangan DC, NGT
Nama Pelakasana Verifikasi Depresi Pemasangan Gudel
……………. komplikasi .Ulkus decubitum Pemasangan O2
Tumor otak
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN

KOTA BANJARMASIN PROVINSI Kalimantan Selatan

2010

Hemiparase Nervus VII

Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Nomor Rekam Medis

………………………… ……… ……………Kg Badan ……………………
………….Cm

Diagnosis Awal Kode ICD 10…………………………… Rencana rawat ;……….hari

R.Rawat Tgl/Jam Tgl/jam Lama Rwt………hari Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
……….. Masuk ; Keluar ; ……….. …………. ………..
……….. ……….
Aktivitas Pelayanan
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5

Hari sakit….. Hari sakit…… Hari sakit….. Hari sakit….. Hari sakit…….
Diagnosis

Penyaki utama
Penyakit penyerta DM, HT, Infeksi DM, HT, Infeksi DM, HT, Infeksi DM, HT, Infeksi telinga DM, HT, Infeksi telinga
telinga bagian telinga bagian telinga bagian bagian bawah, bagian bawah, Meningitis,
bawah, bawah, bawah, Meningitis, Sindrom Sindrom Guillan Barre,
Meningitis, Meningitis, Meningitis, Guillan Barre, Trauma Trauma
Sindrom Guillan Sindrom Guillan Sindrom Guillan
Barre, Barre, Trauma Barre, Trauma
Trauma,bells
palsy
Komplikasi Ulserasi mata, Ulserasi mata, Ulserasi mata, Ulserasi mata, infeksi Ulserasi mata, infeksi
infeksi mata infeksi mata infeksi mata mata mata
Assesmen klinis

Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/-

konsultasi ………………. ……………… ……………. ………………….. …………………….

Pemeriksaan penunjang CT-scan, Cek CT-scan, Cek CT-scan, Cek CT-scan, Cek Darah CT-scan, Cek Darah
Darah Lengkap, Darah Lengkap, Darah Lengkap, Lengkap, Thoraks foto Lengkap, Thoraks foto
Thoraks foto Thoraks foto Thoraks foto
Tindakan Pemasangan Pemasangan Pemasangan Pemasangan IVFD/ Pemasangan IVFD/
IVFD/ Venflon IVFD/ Venflon IVFD/ Venflon Venflon Venflon
Obat-obatan Kortikosteroid Kortikosteroid dan Kortikosteroid Kortikosteroid dan Kortikosteroid dan
dan vitamin vitamin dan vitamin vitamin vitamin
Nutrisi ……………… ……………….. ……………….. …………………. …………………….

Mobilisasi ……………… ………………… …………………. ………………….. …………………….

Hasil (outcome) ……………. ……………….. ……………….. ………………….. ……………………

Perbaikan Rencana Fisioterapi, Fisioterapi, Fisioterapi, Fisioterapi, Kontrol Poli Fisioterapi, Kontrol Poli
Pemulangan Kontrol Poli Kontrol Poli Kontrol Poli
Varians ………….. ……………….. …………….. …………………… …………………….
………….. ……………….. …………….. …………………..

Jumlah biaya
Nama Perawat Diagnosa akhir Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…………………… 10
Utama Hemiparase Nervus VII G51 Pemasangan IVFD/ Venflon

Nama Dokter Penyerta DM, HT, Infeksi telinga

…………………. bagian bawah,
Meningitis,Bells palsy.
 Sindrom Guillan Barre,
Trauma
Nama Pelakasana Verifikasi Ulserasi mata
……………. komplikasi
Infeksi mata

CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN

KOTA BANJARMASIN PROVINSI Kalimantan Selatan

2010

Statu Epilepsi

Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Nomor Rekam Medis

………………………… ……… ……………Kg Badan ……………………
………….Cm

Diagnosis Awal Kode ICD 10…………………………… Rencana rawat ;……….hari

R.Rawat Tgl/Jam Tgl/jam Lama Rwt………hari Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
……….. Masuk ; Keluar ; ……….. …………. ………..
……….. ……….
Aktivitas Pelayanan
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5

Hari sakit….. Hari sakit…… Hari sakit….. Hari sakit….. Hari sakit…….
Diagnosis Lihat diagnosis Lihat diagnosis di Lihat diagnosis Lihat diagnosis di Lihat diagnosis di bawah
di bawah bawah di bawah bawah
Penyaki utama

Penyakit penyerta 1.kelainan 1.kelainan jantung 1.kelainan 1.kelainan jantung 1.kelainan jantung
jantung 2.Kelainan jantung 2.Kelainan metabolik 2.Kelainan metabolik
2.Kelainan metabolik 2.Kelainan
metabolik metabolic
Komplikasi .Meningitis .Meningitis .Meningitis .Meningitis .Meningitis
Assesmen klinis

Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/-

konsultasi ………………. ……………… ……………. ………………….. …………………….

Pemeriksaan penunjang CT-scan, foto CT-scan, foto CT-scan, foto CT-scan, foto thoraks, CT-scan, foto thoraks, cek
thoraks, cek thoraks, cek darah thoraks, cek cek darah lengkap, darah lengkap, EKG.
darah lengkap, lengkap, EKG darah lengkap, EKG.
EKG. EKG.
Tindakan Lihat jenis Lihat jenis Lihat jenis Lihat jenis tindakan Lihat jenis tindakan
tindakan tindakan tindakan
Obat-obatan Diazepam Diazepam Diazepam Diazepam Diazepam
Luminal Luminal Luminal Luminal Luminal
Fenitoin Fenitoin Fenitoin Fenitoin Fenitoin
Nutrisi ……………… ……………….. ……………….. …………………. …………………….

Mobilisasi ……………… ………………… …………………. ………………….. …………………….

Hasil (outcome) ……………. ……………….. ……………….. ………………….. ……………………

Perbaikan Rencana Fisioterapi, Fisioterapi, Fisioterapi, Fisioterapi, Kontrol Poli Fisioterapi, Kontrol Poli
Pemulangan Kontrol Poli Kontrol Poli Kontrol Poli
Varians ………….. ……………….. …………….. …………………… …………………….
………….. ……………….. …………….. …………………..

Jumlah biaya
Nama Perawat Diagnosa akhir Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…………………… 10
Utama Status Epilepsi G 40 Visite/konsul

Nama Dokter Penyerta 1.kelainan jantung Pemasangan IVFD/ Venflon

…………………. 2.Kelainan metabolik
Pemasangan O2
Nama Pelakasana Verifikasi 1.Meningitis
……………. komplikasi
2.Depresi

CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF SARAFRSUD ULIN BANJARMASIN

KOTA BANJARMASIN PROVINSI Kalimantan Selatan

2010

StatusMigrenosus

Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Nomor Rekam Medis

………………………… ……… ……………Kg Badan ……………………
………….Cm

Diagnosis Awal Kode ICD 10…………………………… Rencana rawat ;……….hari

R.Rawat Tgl/Jam Tgl/jam Lama Rwt………hari Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
……….. Masuk ; Keluar ; ……….. …………. ………..
……….. ……….
Aktivitas Pelayanan
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5

Hari sakit….. Hari sakit…… Hari sakit….. Hari sakit….. Hari sakit…….
Diagnosis

Penyaki utama
Penyakit penyerta Hipertensi, Hipertensi, Hipertensi, Hipertensi, Epilepsi Hipertensi, Epilepsi
Epilepsi Epilepsi Epilepsi
Komplikasi - - - - -

Assesmen klinis
Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/-

konsultasi ………………. ……………… ……………. ………………….. …………………….

Pemeriksaan penunjang CT-scan, foto CT-scan, foto CT-scan, foto CT-scan, foto thoraks, CT-scan, foto thoraks, cek
thoraks, cek thoraks, cek darah thoraks, cek cek darah lengkap, darah lengkap, EKG,
darah lengkap, lengkap, EKG, darah lengkap, EKG, garpu tala garpu tala
EKG, garpu tala garpu tala EKG, garpu tala
Tindakan Pemasangan Pemasangan Pemasangan Pemasangan IVFD/ Pemasangan IVFD/
IVFD/ Venflon IVFD/ Venflon IVFD/ Venflon Venflon Venflon
Obat-obatan Sumatriptan Sumatriptan Sumatriptan Sumatriptan Sumatriptan
Ergotamin + Ergotamin + Ergotamin + Ergotamin + Cafein Ergotamin + Cafein
Cafein Cafein Cafein
Nutrisi ……………… ……………….. ……………….. …………………. …………………….

Mobilisasi ……………… ………………… …………………. ………………….. …………………….

Hasil (outcome) ……………. ……………….. ……………….. ………………….. ……………………

Perbaikan Rencana Fisioterapi, Fisioterapi, Fisioterapi, Fisioterapi, Kontrol Poli Fisioterapi, Kontrol Poli
Pemulangan Kontrol Poli Kontrol Poli Kontrol Poli
Varians ………….. ……………….. …………….. …………………… …………………….
………….. ……………….. …………….. …………………..

Jumlah biaya
Nama Perawat Diagnosa akhir Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…………………… 10
Utama Status migrenosus H81.4 Visite/konsul

Nama Dokter Penyerta Hipertensi Pemasangan IVFD/ Venflon

………………….
Epilepsi

Nama Pelakasana Verifikasi Depresi

……………. komplikasi
Kelemahan umum

Nama Pasien Umur : Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis
Kg Cm
Diagnosis Awal Kode ICD 10 Rencana rawat : hari
Sprain and strain of S33.5
lumbar spine
R. Rawat Tgl/ jam Lama Rawat Kelas : Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp):
Masuk : hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari rawat 5
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta Sprain and strain of
lumbar spine
Nyeri yang menjalar
hingga kaki,
kesemutan,
kelumpuhan, ganguan
sensorik
Komplikasi
Assesment Klinis
Pemerikasaan Dokter +/- +/- +/- +/-
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang Foto rontgen,
lumbosakral,
pemeriksaan lab,
Tindakan Visite dan konsultasi
Pemasangan IVFD,
venflon, DC
Obat – obatan Analgesic, muscle Analgesic, muscle Analgesic, muscle Analgesic, muscle Analgesic,
relaxant relaxant relaxant relaxant muscle
Diazepam,anti Diazepam,anti Diazepam,anti Diazepam,anti relaxant
depresan depresan depresan depresan Diazepam,anti
depresan
Nutrisi
Mobilisasi
 Hasil (Outcome)

Pendidikan/ Rencana Menghindari factor

Pemulangan resiko, control
poli,fisioterapi
Varians

Nama Perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD
9-CM
Utama LBP S.33 Visite dan konsultasi
Pemasangan IVFD,
venflon, DC
Nama Dokter Penyerta Sprain and strain of lumbar
spine, Nyeri menjalar hingga
kaki, kesemutan, kelumpuhan,
ganguan sensorik

Nama Pelaksana Verifikasi Komplikasi Kesulitan beraktivitaa

CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGS CASEMIX

SMF SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Provinsi Kalimantan Selatan
2010
Low Back Pain

CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGS CASEMIX

SMF SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Provinsi Kalimantan Selatan
2010
Meningitis TBC

Nama Pasien Umur: Berat Badan: Tinggi badan: Nomor Rekam Medis:
……………… …………….kg …………..cm ……………………………….
Diagnosis Awal Kode ICD 10: Rencana rawat:…….hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……….
……………….. ……………. ………….. ……… hari ………. …………..

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktifitas Pelayanan Hari Sakit:… Hari Sakit:… Hari Sakit:… Hari Sakit:…… Hari Sakit:….
Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta Stress ulcer, TBC
Komplikasi Ulkus dekubitus
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/-
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang: CT scan kepala, foto
thorax AP, EKG, cek
darah lengkap,
Lumbal Punksi
Tindakan
Obat-obatan: Cairan Intravena Cairan Intravena Cairan Intravena Cairan Intravena Cairan Intravena
Koreksi gangguan Koreksi gangguan Koreksi gangguan Koreksi gangguan asam Koreksi gangguan
asam basa dan asam basa dan asam basa dan basa dan elektrolit asam basa dan
elektrolit elektrolit elektrolit Antibiotik antipiretik elektrolit
Antibiotik antipiretik Antibiotik antipiretik Antibiotik RZHE Antibiotik
RZHE RZHE antipiretik antipiretik
RZHE RZHE
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (Outcome)
Pendidikan/ Rencana Pemulangan Menghindari faktor
resiko, kontrol ke
poli saraf
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 – CM
Utama Meningitis TBC A.17.0 Visit/konsul
Nama Dokter Penyerta Stress ulcer Pemasangan IVFD, Venflont,

TBC Pemasangan DC, NGT

Nama Pelaksana Verifikasi Komplikasi Ulkus dekubitus Pemasangan O2

Pemasangan Guedel