LAPORAN TINJAUAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Ny. N (42 TH) Dengan Post Op Sectio Caesaria Hari
Pertama Dengan indikasi gagal drips dan fetal disstres Di ruang Kartini
Rumah Sakit Rajawali Bandung

Nama Mahasiswa :
NPM : 4312053
3.1 Pengkajian
Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 42 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal Pengkajian : 4 Juli 2013
No.Medrek : 4294
Diagnosa Medis : G3P0A0
Golongan Darah : B rhesus positif (+)
3.1.1 Identitas Penangguang Jawab
Nama : Tn.J
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SI
Pekerjaan : wartawan
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Holis No. 217 Cibuntu
Hubungan dengan klien : Suami
3.1.2 Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri akut pada daerah luka operasi
3.1.3 Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluhkan nyeri pada luka operasinya, nyeri bertambah apabila klien
bergerak, batuk dan berbicara. Nyeri berkurang bila klien istirahat. Skala nyeri

18
 yang dirasakan oleh klien saat pengkajian adalah 6 (Skala Smeltzer 0-10), yang
dirasakan sejak tadi pagi (4 Juli 2013) paska operasi.
3.1.4 Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan belum pernah mengalami persalinan operasi caesaria seperti
sekarang ini, ini merupakan kehamilan yang ketiga dan persalinan sectio caesaria
yang pertama.
3.1.5 Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mengalami operasi sectio
caesaria dan semua keluarga persalinannya spontan atau normal. Didalam
keluarga klien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti : DM dan lain
sebagainya.
3.1.6 Pola aktifitassehari-hari
Nutrisi
Dirumah : klien mengatakan pola makannya teratur yaitu sekitar 3 kali sehari
dengan makanan seperti : sayur, ikan dan nasi sebagai karbohidrat. Kilen minum
air putih kurang lebih 8-9 (1000-1800 cc) gelas dalam sehari.
Dirumah sakit : klien mengatakan nafsu makannya tidak berubah tetapi klien di
rumah sakit masih puasa pasca operasi SC.
Eliminasi
Dirumah : klien mengatakan buang air besarnya dirumah teratur dengan
kosistensi lembek, warna kuning. Klien BAK sebanyak 6-7 kali dengan warna
kuning dan berbau khas amoniak.
Dirumah sakit : klien mengatakan belum BAB dan BAK klien dipasang kateter.
Istrahat tidur
Dirumah sakit : klien mengatakan tidurnya cukup teratur, tidur malam dari jam
21.00-05.00 dan tidur siang dari jam 13.00-14.00.
Dirumah sakit : klien mengatakan tidur malam tidak teratur karena klien tidak
bisa tidur karena nyeri post luka operasi.

19
 Ambulasi
Dirumah : klien mengatakan dirumah ambulasiny acukup, klien juga mengatakan
selama masa kehamilannya klien rajin melakukan aktivitas seperti membersihkan
rumah dan memasak.
Dirumah Sakit : Klien mengatakan tidak bisa bergerak karena berhubungan dengan
adanya nyeri pada daerah luka operasinya bila banyak bergerak.
Kebersihan diri
Dirumah : klien mengatakan mandi 2 kali sehari, gasaok gigi 2 kali sehari dan
keramas 2 kali seminggu dengan menggunakan shampo.
Dirumah Sakit : klien mengatakan mandi satu kali di tempat tidur dengan bantuan
perawat.
3.1.7 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien tampak lemah
Kesadaran : compos mentis ( E=4, M=5, V= 6)
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah = 110/70 mmHg
Suhu = 36,5 C
Respirasi = 20 x/m
Nadi = 80 kali/menit
BB saat hamil : 74 kg
BB sekarang : 69 kg
Tinggi badan 169 cm
Kepala
Wajah dan kulit kepala
Bentuk muka oval, simetris, ekspresi klien meringis
menahan nyeri, rambut hitam, lurus dan tidak rontok, tidak
ada nyeri tekan.
Mata
Mata kiri dan kanan simetris, palpebrae tidak oedema,
kunjungtiva tidak anemis, seklera tidak ikterik, gerakan bola
mata normal, tidak ada benjolan pada bola mata dan
penglihatan normal dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan seperti kaca mata.
Hidung

20
 Simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak
radang dan nyeri tekan, tidak ada epistaksis dan fungsi
penciuman normal.
Mulut
Mukosa kering, gigi masih lengkap, tidak ada luka, gusi
merah, dapat membuka mulut dengan baik, bibir tidak
cyanosis. mukosa bibir kering, tonsil tidak membesar, tidak
ada stomatitis, lidah kotor.
Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendengaran
baik, tidak ada benjolan pada daun telinga, dan tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
Leher
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ditemukan distensi vena jugularis, tidak ada peradangan pada tonsil.
Thorak
Jantung
Bunyi jantung normal atau tidak ditemukan bunyi mumur,
tidak ditemukan nyeri dada, klien juga mengatakan tidak ada
riwayat penyakit hipertensi
Paru-paru
Bunyi dada normal, simetris kiri dan kanan, pernapasan
vesikuler, prekuensi napas 20 x/menit, tidak ada nyeri tekan
pada paru dan pergerakan dada normal.
Payudara
Bentuknya simetris, puting susu menonjol keluar, tidak ada
nyeri tekan, produksi ASI belum ada.
Abdomen
Tinggi fundus uteri (TFU) 2 jari dibawah pusat.
Terdapat luka jahitan bekas sayatan operasi sepajang kira-
kira 12 cm pada perut bagian bawah.
Adanya nyeri tekan

21
 Keadaan luka masih basah dan merah. Belum nampak
adanya tanda-tanda imfeksi. Dan luka nampak tertutup
dengan verban.
Belum terdengar adanya bising usus.
Genitalia
Perdarahan pervaginam
Jumlah = ada (+), warna = merah , konsistensi = cair nyeri
= (-), bau = anyir
Flour albus
Jumlah = ada (+), warna = putih , konsistensi = cair, bau =
(-)
Lochea
Jumlah = ada (+), warna = merah , konsistensi = (-), bau =
(-)
Luka episiotomi
Tidak ada luka episiotomi.
Pemasangan kateterisasi
Terpasang kateter hari pertama (4 juli 2013) dan jumlah
urine 500 ml, warna kemerahan.
Muskulussketal
Ekstremitas atas
Tangan simetris kiri dan kanan, tida ada oedema, tidak ada
tremor dan berkeringat. Terpasang Rl : D 5% 1:2 di tambah
drips analgetik 20 tetes per menit.
Ekstremitas bawah
Kaki simetris kiri dan kanan, tidak ada varises, tidak oedema
dan nyeri tekan. Dan kekuatan otot baik.
Integumen
Warna kulit kuning langsat, turgor kulit baik, tidak ada pengerasan pada
kulit dan tidak ada nyeri tekan.
3.1.8 Pemenuhan kebutuhan seksual
Suami klien mengatakan di dalam hubungan seksual tidak ada masalah. Dan
paska operasi SC dianjurkan klien untuk tidak hamil dulu selama kurang lebih 2-
3 tahun.

22
3.1.9 Psikososial (Konsep diri)
Peran
Klien mengatakan ia bangga sebagai seorang ibu yang dapat
merawat anak-anaknya dengan baik dan bertanggung jawab.
Identitas diri
Klien mengatakan bahwa saat ini telah menjadi seorang ibu yang
akan merawat bayinya dan kedua anaknya.
Harga diri
Klien mengatakan ia tidak merasa rendah diri dengan peran barunya
sebagai seorang ibu
Body image
Klien mengatakan merasa sedikit terganggu untuk mobilisasi dengan
adanya luka sesar dibagian perutnya ditambah lagi dengan adanya
terpasang kateter
Ideal diri
Klien mengatakan bahwa memang cita-citanya ingin menjadi ibu dari
anaknya yang benar-benar memberikan kasih sayang dengan
sepenuh hati
Berapa penghasilan keluarga tiap bulan?
Klien mengatakan penghasilan keluarga tiap bulan
adalah sekitar ± Rp 3.000.000,00
Bagaimanakah pengalaman melahirkan yang lalu?
Klien mengatakan stress menghadapi persalinan
melalui operasi sectio caesaria di bandngkan dengan
persalinan spontan.
Bagaimanakah perasaan ibu terhadap kehamilan
sekarang?
Klien mengatakan bahwa ia senang dengan
kehamilannya yang ketiga apalagi setelah ia
mengetahui bahwa anak ketiganya adalah berjenis
kelamin laki-laki, karena anak pertama dan kedua
adalah perempuan.
Bagaimanakah tanggapan suami dan teman terdekat
tentang kehamilan ibu?

23
 Klien mengatakan suami dan teman dekatnya sangat
senang dan mendukung terhadap kehamilannya,
buktinya bahwa pada saat di bawah kerumah sakit
Rajawali suaminya setia mendampingi sampai selesai
proses operasi.
Apakah ibu mengalami kejadian yang menyenangkan
atau pengalaman buruk pada masa lalu?
Klien mengatakan belum pernah mengalami
pengalaman yang buruk pada masa lalu terkait
dengan kehamilannya.
Pengetahuan tentang perawatan diri / luka / penyakit
Pengetahuan tentang perawatan diri
Klien mengatakan bahwa ia rajin merawat diri seperti berdandan,
selama kehamilan, dan selalu menjaga kebersihan personal
hygiene.
Pengetahuan tentang luka/penyakit
Klien mengatakan ia belum mengetahui dan mengerti tentang
perawatan luka operasi apa bila klien sudah pulang dan klien
nampak kebingungan.
Sosial
Klien mampu beradaptasi dengan baik pada orang-orang disekitarnya ditandai
dengan banyak keluarga dan teman yang datang menjenguk ke RS dan dapat
berinteraksi dengan baik dengan perawat.
Spritual
Klien mengatakan tidak bisa melakukan sholat 5 waktu selama sakit. Klien
mengatakan saat ini hanya bisa berdoa kepada Tuhan untuk kesembuhannya.
Pemeriksaan penunjang
3.1.14.1 Laboratorium ( tgl 3 juli 2013)
Tanggal Jenis pemeriksaan Nilai rujukan Nilai normal
3 juli 2013 Hemoglobin 12,4 gr % L : 13 – 17 gr %
P : 12 – 15 gr %
Leukosit 10.500 /mm2 4.00 – 10.000 /mm2
Trombosit 478.000/mm2 150.000 - 450.000/mm2
Ht 48 L : 40 – 49 P : 37-46

24
 4 juli 2013 HB post op SC 11,,2 gr % L : 13 – 17 gr %
P : 12 – 15 gr %

Therapy
Tanggal Nama obat Dosis Fungsi
4 juli 2013 Inj triasco 2 x 1 gr / IV Antibiotik
Profenid supp 1x1 Analgetik
5 juli 2013 Sanmol 3 x 1 Tab Anti piretik
Cefadroxil tab 3 x 1 Tab Antibiotik
Remopain tab 3 x 1 Tab Analgetik

Data persalinan dan kehamilan

1. G3P3A0
Kehamilan klien saat ini adalah kehamilan yang ke tiga, klien baru pertama
kali melahirkan secara sesar dan kelahiran sebelumnya adalah spontan
serta klien belum pernah abortus.
2. Apakah kehamilan sekarang direncanakan?
Klien mengatakan kehamilannya sekarang memang direncanakan, karena
klien ingin mempunyai anak laki-laki.
3. Berapakah jumlah anak sekarang?
Klien mempunyai anak baru tiga orang yaitu anak pertama dan kedua adalah
perempuan dan anak ketiga yaitu anak yang di lahirkannya sekarang dengan
jenis kelamin laki-lakisatu.
No Cara lahir BB dan PB Keadaan lahir Jenis kelamin Usia
bayi
1 Spontan BB : 3200 gr Langsung menangis, Perempuan 16
PB: 46 cm kulit merah, tonos otot Th
(+), ketuban jernih
2 Spontan BB : 3200 gr Langsung menangis, Perempuan 10
PB : 45 cm kulit merah, tonos otot Th
(+), ketuban jernih
3 Sectio BB : 3400 gr Langsung menangis, Laki-laki 1
cesaria PB : 48 cm kulit merah, tonos otot hari
(+), ketuban jernih

4. HPHT : Bulan oktober 2013 TP : aterem

25
5. Apakah ibu tidak mengikuti kelas persalinan?
Klien mengatakan tidak mengikuti kelas persalinan
6. Apakah ibu melakukan prenatal care secara teratur?
Klien mengatakan rajin melakukan prenatal care ke dokter Rahmat (dokter
SPOG di kilinik bersalin Rumah Sakit Rajawali bandung).
7. Pada usia kehamilan berapa ibu pertama kali memeriksakan kehamilan ?
Klien mengatakan memeriksakan pertama kali kehamilannya pada umur
kehamilan 7 minggu ( trisemester I) dan setelah mendekati persalinan ibu
lebih sering memeriksakan kehamilannya 2 minggu sekali.
8. Sudah berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
Ibu mengatakan ia memeriksakan kehamilannya kurang lebih 6 kali.
9. Jenis kontrasepsi apa yang direncanakan oleh ibu setelah persalinan
sekarang ? (sebutkan alasanya)
Klien mengatakan kontrasepsi yang digunakan sekarang adalah
kontrasepsi MOW (metode operatif wanita). Pada waktu sebelum
dilakaukan operasi SC klien meminta ke dokter untuk sekaligus dilakukan
tindakan pemasangan MOW. Karena klien sudah tidak mau hamil lagi dan
tiga anak sudah cukup.
10. Bagaimana kondisi kehamilan ibu sekarang ? (normal/komplikasi) jika
mengalami komplikasi jelaskan
Klien mengatakan kehamilannya tidak bermasalah
11. Bagaimana kondisi kehamilanibu yang lalu ? (normal/komplikasi), jika
mengalami komplikasi jelaskan
Klien mengatakan kehamilannya tidak ada masalah.
12. Berapa lama ibu bersedia tinggal dirumah sakit setelah melahirkan ?
Klien mengatakan karena di RS Rajawali klien mengambil sistem paket
maka klien akan dirawat selama tiga hari apabila klien dirawat lebih dari
tiga hari maka klien harus menambah biaya perawatannya..
13. Apakah ibu bersedia untuk 24 jam rooming in? (bersedia/tidak), jelaskan!
Klien mengatakan bersedia untuk di rooming in
14. Informasiapa yang ingin ibu ketahui saat ini?
Klien mengatakan informasi yang ingin diketahui adalah tentang
pemberian ASI yang baik dan benar dan bagaimana cara perawatan luka
operasi jika sudah pulang nanti

26
 15. Laporan persalinan
15.1 Keluhan saat masuk : klien masuk ke klinik bersalin RS Rajawali
pada tanggal 3 juli 2013 pukul 10.00 dengan keluhan klien merasa
mules pada pert keluar lendir sejak kemarin dari jalan lahir serta
klien merasakan gerakan janin yang meningkat.
Kerena klien tidak mengalami pembukaan yang tidak maju-
maju, maka dokter mengintruksikan di induksi. Induksi pun tidak
berhasil dan dari hasil pemeriksaan NST (non stres test) di dapatkan
hasil fetal stress.
15.2 BB : 74 kg, TB : 169 cm
15.3 Hasil observasi TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 88 kali/menit
S : 36 0C
R : 24 kali/menit
15.4 TFU : 32 cm
15.5 Pembukaan : 2 cm, bagian terendah : kepala
15.6 DJJ : 150 kali/menit
15.7 His : (+), jarang, ketuban : (+)
15.8 Portio : tebal kaku
16. Terapi pengobatan paska operasi :
16.1 Infus RL : D5 % = 1 : 2 ( diberi Tramadol drip ) 20 tts/m
16.2 inj triasco 2 x 1 gr/iv
16.3 Bedrest selama 24 jam paska operasi
16.3 Anastesi Spinal

3.2 Analisa data

Nama Pasien : Ny.N Ruang/Unit:kartini

27
No. Register : 4294 Dx.Medis: G3P3A0, post SC
No Data Etiologi Problem
1 DS: Terdapat luka bekas Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri operasi di abdomen
pada daerah luka operasi 
- Klien mengatakan nyeri Terputusnya kontinuitas
jaringan
bertambah apabila

bergerak. Merangsang pengeluaran
DO: histamin, bradikinin dan
- KU lemah prostaglandin
- Klien nampak meringis 
- Tampak luka bekas Merangsang reseptor nyeri
operasi. delta C
- Skala nyeri 6 
Rangsang nyeri
- Warna luka masih merah disampaikan ke radix
- TTV posterior medulla spinalis
TD 110/70 mmhg 
N : 80 x/m R : 20 x/m Spinotalamicus
S : 36,5oc. 
Talamus

Cortex cerebri

Nyeri
DS Post anastesi spinal Intoleransi aktifitas
- Klien mengatakan 
badannya terasa lemah. Penurunan fungsi saraf
- Klien mengatakkan ekstremitas bawah
bedres selama 24 jam 
paska operasi. Kekuatan otot menurun

DO : Kelumpuhan / kelehanan
- KU lemah fisik
- Klien tampak meringis 
2
bila ia bergerak. Intolerasi aktifitas
- Kliemn masih puasa
- Kekuatan otot menurun
- Tidak ada kekakuan
sendi
- TTV
TD 110/70 mmhg
N : 80 x/m R : 20 x/m
S : 36,5oc.

3 DS: Luka insisi di perut Resiko infeksi

28
 - Klien mengatakan ada 
luka bekas operasi di Buffer pertahanan
perutnya terganggu

DO: tempat masuknya bakteri
- KU lemah pathogen melalui luka
- Terdapat luka operasi 
- Luka nampak merah bakteri pathogen masuk
- Terpasang infus dalam tubuh
- Terpasang keteter 
- TTV bakteri pathogen
TD 110/70 mmhg mengeluarkan aksotosin
N : 80 x/m R : 20 x/m dan endotoksin
S : 36,5oc. 
imflamasi
4 DS: Kurang pengetahuan
Perubahan status
- Klien mengatakan belum
kesehatan
mengetahui dan pahan

tentang cara perawatan
Tekanan psikologis
luka operasi.
meningkat
DO:

- KU lemah
Kurang imformasi
- Klien nampak

kebingungan
Kurang pengetahuan
- Klien tertarik dengan
imformasi yang di berikan
oleh perawat.

3.3 Prioritas Diagnosa Keperawatan

Nama Pasien :Ny.N Ruang/Unit : kartini

No. Register :4294 Dx.Medis : G3P3A0, post SC

No Dx Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
2 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan pengaruh anastesi dan nyeri
3 Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya pathogen kedalam tubuh
Kurang pengetahuan tentang perawatan luka perawatan luka post operasi
4
berhubungan dengan kurangnya sumber imformasi

3.4 Intervensi Keperawatan

Nama Pasien :Ny.N Ruang/Unit : kartini

29
No. Register :4294 Dx.Medis : G3P3A0, post SC

Tgl / wkt No Ttjuan & Kreteria Hasil Intervensi keperawatan Rasional

Dx (NOC) (NIC)
Kamis 1 Setelah dilakukan 1. Observasi tanda- 1. Untuk mengetahui sejauh
4 juli 2013 tindakan 3 x 24 jam tanda vital mana klien mengerti
pasien mampu: tentang nyeri
a. Mengontrol nyeri 2. Kaji skala nyeri 2. Skala nyeri 6 (0-10)
dengan indikator: 3. Kaji faktor-faktor 3. Untuk memudahkan
- Mengenal faktor yang berhubungan proses pengobatan
nyeri dengan nyeri
- Melakukan 4. Ajarkan manajemen 4. Dengan mengetahui cara
tindakan nyeri manajeman nyeri maka
pertolongan akan membantu klien
- Mengontrl nyeri untuk mengurangi rasa
b. Menunjukan tingkat nyeri yang di alaminya
nyeri: 5. Monitoring faktor 5. Untuk mengetahui sejauh
- Melaporkan nyeri lingkungan yang mana pihak keluarga
- Mengekspresikan dapat memperberat mendukung kehamilan
nyeri nyeri pada klien klien
- kegelisahan 6. Tingkatkan istirahat 6. Untuk mengurangi nyeri
yang cukup
7. Kolaborasi untuk 7. Sebagai obat anti nyeri
pemberian
analgetik

4 juli 2013 2 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Untuk mmengetahui

tindakan 3 x 24 jam kemampuan klien sejauh mana klien bisa
pasien mampu: untuk beraktifitas mobilisasi
a. Klien dapat 2. Ajarkan bagaimana 2. Untuk mempercepat
melakukan aktifitas merubah posisi dan adanya peristaltik usus
dengan baik berikan bantuan
b. Klien dapat jika diperlukan
memenuhi ADLnya 3. Anjurkan klien 3. Untuk meminimalkan
secara mandiri untuk bedres total gerakan setelah dari
selama 24 jam post paska operasi
sc
4. Kaji pengaruh 4. Untuk mengetahui sejauh
aktifitas terhadap mana pengaruh aktifitas
kondisi luka dan tubuh dengan kondisi
kondisi tubuh luka dan kondisi tubuh
5. Bantu klien untuk 5. Untuk mencegah terjadi
melakukan aktifitas kecelakaan/komplikasi/kli
en terjatuh
6. Monitring aktifitas 6. Mengawasi klien dalam
yang dilakukan oleh melakukan aktifitas
klien
4 juli 2013 3 Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda 1. Untuk melihat adanya
tindakan 3 x 24 jam infeksi infeksi
pasien mampu : 2. Bersihkan 2. Untuk mencegah
a. Pengetahuan kontrol lingkungan setelah penyebaran infeksi

30
 infeksi indikator : dipakai pasien lain 3. Untuk mencegah
- Menerangkan 3. Batasi pengunjung terjadinya penyebaran
cara–cara bila perlu infeksi
penyebaran 4. Cuci tangan setiap 4. Agar tangan bersih
infeksi sebelum dan 5. Agar luka cepat sembuh
- Tanda-tanda sesudah tindakan dan tidak terjadi infeksi
infeksi kperawatan dengan 6. Untuk mempecepat
- Menerangkan menggunakan penyembuhan luka
faktor-faktor sabun 7. Antibiotik
kontribusi 5. Lakukan perawatan 8. Agar klien dan keluarga
penyebaran luka dengan tehnik mengerti tentang
infeksi steril mengapa bisa terjadi
b. Status nutrisi 6. Tingkatkan asupan infeksi
- Asupan nutrisi nutrisi
- Asupan makanan 7. Kolaborasi dalam
dan cairan pemberian obat
antibiotik
8. Berikan penjelasan
tentang mengapa
klien mengadapi
resiko infeksi

5 juli 2013 4 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Untuk mengetahui

penkes selama 1x 60 pengetahuan klien sejauh mana
menit pasien mampu: tentang perawatan pengetahuan keluarga
a. Pengetahuan proses luka operasi ttng perawatan luka
penyakit 2. Jelaskan operasi
- Mengenal patofisiologi 2. Agar klien memahami
nama,proses, penyakit penyakit yang di
tanda dan ggejala 3. Jelaskan tanda dan deritanya
penyakit gejala penyakit 3. Agar klien mengerti ttg
- Mengetahui 4. Imformasikan klien tanda dan gejala
faktor waktu pelaksanaan 4. Agar klien tidak cemas
penyebab,dan prosedur/perawatan untukmenghadapi
cara pencegahan 5. Jelaskan hal-hal proseur
komplikasi yang perlu di 5. Agar klien mengerti dan
b. Pengetahuan lakukan setelah memahami tindakan
prosedur perawatan prosedur dan apa saja di lakukan
- Memahami perawatan setelah dilakukan
prosedur prosedur
perawatan
- Memahami tujuan
perawatan dan
langkah-langkah
prosedur

3.5 Implementasi Keperawatan

Nama Pasien : Ny. N Ruang/Unit : kartini

31
No. Register : 4294 Dx.Medis : G3P3A0, post SC

Hari/tagl/waktu No Implementasi keperawatan Renspon klien TTD

Dx
Kamis,4/7/13 1
14.20 1. Mengobservasi tanda-tanda 1. TD : 110/70 mmhg N: 84x/m
vital R : 20 x/m S : 36,5oc

14.30 2. Mengkaji skala nyeri 2. Skala nyeri 6 (0-10)

14.50 3. Mengkaji faktor-faktor yang 3. Klien mengatakan nyeri
berhubungan dengan nyeri bertambah bila bergerak
15.00 4. Mengajarkan manajemen nyeri 4. Klien kooperatif dalam latihan
manajemen nyeri ( tehnik tarik
napas dalam)

15.30 5. Memonitoring faktor 5. –

lingkungan yang dapat
memperberat nyeri pada klien
15.50 6. Meningkatkan istirahat yang 6. Klien mengatakan belum bisa
cukup tidur karena nyeri
17.00 7. Kolaborasi untuk pemberian 7. Klien mengatakan masih nyeri
profenid supp

Kamis 4/7/13 2
17.30 1. Mengkaji tingkat kemampuan 1. Klien mengatakan belum bisa
klien untuk beraktifitas mengerakan badannya
17.40 2. Menganjurkan klien untuk 2. Klien megikuti saran yang di
bedres total selama 24 jam berikan oleh perawat
post sc 3. Klien mengatakan apabila dia
18.00 3. Mengkaji pengaruh aktifitas mengerakan badannya dia
terhadap kondisi luka dan ada merasakan tarikan di
kondisi tubuh daerah luka
18.20 4. Monitring aktifitas yang 4. Klien hanya berbaring di
dilakukan oleh klien tempat tidur
Kamis,4/7/13 3
18.30 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
18.40 2. Membersihkan lingkungan 2. Perawat mengatakan setiap
setelah dipakai pasien lain pasien mempunyai alat
19.00 3. Membatasi pengunjung bila tindakan tersendiri
perlu 3. Kien hanya di temani oleh
19.10 4. Mencuci tangan setiap suaminya saja
sebelum dan sesudah 4. Perawat mengatakan selalu
tindakan kperawatan dengan mencuci tangan sebelum dan
menggunakan sabun sesudah melakukan tindakan
19.20 5. Kolaborasi dalam pemberian dengan menggunakan sabun.
obat inj triasco 1 grm per IV 5. Klien mengatakan nyeri saat
19.30 6. Memberikan penjelasan obat di masukan melalui
tentang mengapa klien selang infus
mengadapi resiko infeksi 6. Klien mengatakan mengerti
tentang apa yang di
imformasikan oleh perawat

32
Jumat,5/7/13 1
11.00 1. Mengbservasi tanda-tanda vital 1. TD : 120/70 mmhg N: 80x/m
11.10 2. Mengkaji skala nyeri R : 20 x/m S : 37oc
11.20 3. Mengkaji faktor-faktor yang 2. Skala nyeri 4 (0-10)
berhubungan dengan nyeri 3. Klien mengatakan nyeri
11.30 4. Mengajarkan manajemen nyeri bertambah bila bergerak
11.40 5. Memonitoring faktor lingkungan 4. Klien kooperatif dalam latihan
yang dapat memperberat nyeri manajemen nyeri ( tehnik tarik
pada klien napas dalam)
11.50. 6. menganjurkan istirahat yang 5. –
cukup 6. Klien mengatakan sering
12.00 7. Kolaborasi untuk pemberian terbangun apa bila ada nyeri
profenid supp 7. Klien mengatakan masih
nyeri
Jumat 5/7/13 2
12.05 1. Mengkaji tingkat kemampuan 1. Klien mengatakan sudah
klien untuk beraktifitas mulai bisa mengerakan
12.10 2. Mengajarkan bagaimana badannya
merubah posisi dan berikan 2. Klien megikuti saran yang di
bantuan jika diperlukan berikan oleh perawat
12.20 3. Mengkaji pengaruh aktifitas 3. Klien mengatakan apabila dia
terhadap kondisi luka dan mengerakan badannya dia
kondisi tubuh ada merasakan tarikan di
12.30 4. Membantu klien untuk daerah luka
melakukan aktifitas 4. Klien selalu berhati-hati dalam
12.40 5. Memonitoring aktifitas yang melakukan aktifitas
dilakukan oleh klien 5. Klien hanya berbaring di
tempat tidur
Jumat 5/7/13
17.00 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
17.20 2. Menbatasi pengunjung bila 2. Kien hanya di temani oleh
perlu suaminya saja
17.30 3 3. Mencuci tangan setiap 3. Perawat mengatakan selalu
sebelum dan sesudah mencuci tangan sebelum dan
tindakan kperawatan dengan sesudah melakukan tindakan
menggunakan sabun dengan menggunakan sabun.
17.40 4. Melakukan perawatan luka 4. Luka nampak mulai kering,
dengan tehnik steril pus (-)
18.00 5. Menganjurkan meningkatkan 5. Kien mengatakan sudah
asupan nutrisi menghabiskan ½ porsi
18.00 6. Kolaborasi dalam pemberian makanan yang diberikan oeh
obat inj triasco 1 grm per IV RS
6. Klien mengatakan nyeri saat
obat di masukan melalui
selang infus

Jumat 5/7/13 4
18.20 1. Mengkaji tingkat pengetahuan 1. Klien mengatakan belum
klien tentang perawatan luka mengetahui tentang
operasi peraweatan luka
18.10 2. Menjelaskan tentang 2. Klien mendengarkan secara

33
 perawatan luka operasi seksama tentang apa yang
18.20 3. Menjelaskan tanda dan gejala dijelaskan oleh perawat
penyakit 3. Klien mendengarkan dengan
18.30 4. Mengimformasikan klien seksama imformasi yang di
waktu pelaksanaan berikan oleh perawat
prosedur/perawatan 4. Klien mendengarkan dengan
18.40 5. Menjelaskan hal-hal yang seksama imformasi yang di
perlu di lakukan setelah berikan oleh perawat
prosedur dan perawatan 5. Klien mendengarkan dengan
seksama imformasi yang di
berikan oleh perawat

Sabtu 6/7-13 1
14.30 1. Mengbservasi tanda-tanda vital 1. TD : 120/70 mmhg N: 80x/m
15.00 2. Mengkaji skala nyeri R : 20 x/m S : 36,5oc
15.20 3. Menganjurkan melakukan 2. Skala nyeri 2 (0-10)
manajemen nyeri 3. Klien melakukan manajemen
16.00 4. menganjurkan istirahat yang nyeri ( tehnik tarik napas
cukup dalam)
18.00 5. Kolaborasi untuk pemberian 4. Klien mengatakan sudah bisa
obat remopain 1 tablet 5. Klien mengatakan m

Sabtu 6/7/13 2
17.00 1. Mengkaji tingkat kemampuan 1. Klien mengatakan sudah bisa
klien untuk beraktifitas duduk dan berjalan dengan
17.20 2. Mengkaji pengaruh aktifitas bantuan
terhadap kondisi luka dan 2. Klien mengatakan apabila dia
kondisi tubuh mengerakan badannya dia
17.30 3. Membantu klien untuk ada merasakan tarikan di
melakukan aktifitas daerah luka sudah berkurang
3. Klien selalu berhati-hati dalam
melakukan aktifitas

Sabtu 6/7/13 3
17.50 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
18.30 2. Mencuci tangan setiap 2. Perawat mengatakan selalu
sebelum dan sesudah mencuci tangan sebelum dan
tindakan kperawatan dengan sesudah melakukan tindakan
menggunakan sabun dengan menggunakan sabun.
19.00 3. melakukan perawatan luka 3. Luka nampak mulai kering,
dengan tehnik steril pus (-)
19.30 4. Menganjurkan meningkatkan 4. Kien mengatakan sudah
asupan nutrisi menghabiskan 1 porsi
18.00 5. Kolaborasi dalam pemberian makanan yang diberikan oeh
obat cefadroxil 1 tab RS
3.6 Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Ny.N Ruang/Unit : kartini

34
No. Register : 4294 Dx.Medis : G3P3A0, post SC

Hari /tagl /waktu No Evaluasi TTD

Dx
Kamis
4 juli 2013 1 S : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi
Jam 20.30 O : KU lemah, ekspresi wajah meringis
dan skala nyeri 5 (0-10)
A : Masalah belum teratasi
P : Invensi 1,2,3,4,5,6 dan 7 di lanjutkan

2 S : Klien mengatakan badannya tidak bisa di gerakan.

O : KU lemah, klien nampak bedres total
A : Masalah belum teratasi
P : Invensi 1,3 dan 4 di lanjutkan dan intervensi 2 di
hentikan

3 S:-
O : KU lemah, terdapat luka operasi, tepasang infus dan
kateter
A : Masalah belum teratasi
P : Invensi 1,3,4 dan 5 di lanjutkan dan intervensi 2 dan
6 di hentikan

Jumat 1 S : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi

5 juli 2013 O : KU lemah, ekspresi wajah meringis
Jam 13.30 dan skala nyeri 3 (0-10)
A : Masalah belum teratasi
P : Invensi 1,2,4,6 dan 7 di lanjutkan dan intervensi 3
dan 5 di hentikan

2 S : Klien mengatakan nyeri bila bergerak

Jam 20.00 O : KU lemah, klien sudah bisa miring kanan
A : Masalah belum teratasi
P : Invensi 1 dan 3 di lanjutkan dan intervensi 4
dan 4 di hentikan

3 S:-
O : KU lemah, terdapat luka operasi, tepasang infus dan
kateter
A : Masalah belum teratasi
P : Invensi 1,3,4,5 dan 6 di lanjutkan dan intervensi 2
hentikan

35
 4 S : Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan
luka operasi.
O : Klien bisa menjelaskan langkah-langkah cara
perawatan luka operasi.
A : Masalah teratasi
P : Invensi 1,2,3,4 dan 5 di hentikan

Sabtu 1 S : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi

6 juli 2013 sudah berkurang
Jam 20.30 O : KU baik, dan skala nyeri 1 (0-10)
A : Masalah teratasi
P : Invensi 1,2,3,4 dan 5 di hentikan

2 S : Klien mengatakan sudah bisa bergerak

O : KU baik, klien sudah bisa jalan
A : Masalah teratasi
P : Invensi 1, 2 dan 3 di hentikan

3 S:-
O : KU baiktidak terdapat tanda-tanda infeksi, tidak lage
trpasang infus dan kateter
A : Masalah teratasi
P : Invensi 1,2,3,4 dan 5 di hentikan

36