Anda di halaman 1dari 6

CEKLIST VERIFIKASI

KESIAPAN PEMBUKAAN MESJID / TEMPAT IBADAH SESUAI


STANDAR PENANGANANCOVID - 19 DI WILAYAH KOTA KENDARI TAHUN 2020

NAMA MESJID / TEMPAT IBADAH :


RATA - RATA JUMLAH PENGUNJUNG :
ALAMAT :
STATUS
NO URAIAN KETERANGAN
YA TIDAK
a. b c d e

1 Surat Penyataan bermaterai tentang kesiapan menerapkan


protokol kesehatan yang telah ditentukan
2 Data Jamaah / pengurus Sarana Ibadah
a. Tersedia data / daftar jamaah tetap sarana ibadah
b. Khusus masjid dalam kompleks perumahan tersedia
informasi untuk tidak menerima jamaah dari luar wilayah
c. sebelum sarana ibadah dinyatakan buka, seluruh pengurus
sarana ibadah diwajibkan melakukan rapid test yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari Puskesmas di
wilayah kerja masing - masing
3 Sarana Cuci Tangan( 1 untuk 30 Jamaah)
a. Tersedia Sarana / Tempat Cuci Tangan
b. Tersedia Air Mengalir
c. Tersedia sabun cuci tangan
d Tersedia di setiap pintu masuk yang difungsikan
Tersedia poster / banner/leaflet cara cuci tangan
e Tersedia hand sanitizer di tempat yang mudah terlihat dan
di jangkau masyarakat
4 Sarana Desinfektan
a. Tersedia sarana / alat penyemprot dan berfungsi dengan
baik
b.
Tersedia bahan desinfektan dan tidak kadaluarsa

c.
Tersedia buku monitor pelaksanaan desinfektan secara rutin

- Masjid minimal 2 kali sehari


- Sarana ibadah lain sebelum dan sesudah pelaksanaan
kegiatan ibadah
d. Tersedia alat pelindung diri untuk petugas desinfektan
5 Thermogun / pengukur suhu (1 untuk 30 Jamaah)
a. Tersedia Pengukur Suhu dan berfungsi dengan baik
c. Tersedia petugas pengukur suhu
d. Tersedia buku monitor pelaksanaan pengukuran suhu
6 Masker
a.
Pengunjung dan pengurus sarana ibadah menggunakan
masker pada saat memasuki area masjid

7 Media Penyuluhan (1 Untuk 30 Jamaah)


a. Tersedia Standing Banner (SOP pencegahan Covid 19) dalam
keadaan baik dan dapat terbaca dengan jelas dan dalam
jumlah yang cukup
8 Social distancing / Pembatasan jarak
a.
Tersedia penanda jarak antar shaf di seluruh area Tempat
Ibadah, dalam keadaan baik dan dapat dilihat dengan jelas
9 Fasilitas Pendukung
a.
Masjid tidak menggunakan karpet / menggunakan sajadah
masing - masing
b. Kebersihan lingkungan secara umum bersih
c. Toilet bersih , bebas bau dan tersedia air dalam jumlah
memadai
d. Tempat wudhu bersih
STATUS
NO URAIAN KETERANGAN
YA TIDAK
a. b c d e
REKOMENDASI :

Petugas Verifikasi, Penanggung Jawab


Dinas Kesehatan Kota kendari

(.................................................) (.............................................)

Kementerian Agama Kota Kendari

(.................................................)

Bagian Kesra Setda Kota Kendari

(.................................................)

Sat Pol PP Kota Kendari

(.................................................)
Inspektorat Kota Kendari

(.................................................)
Catatan :
a. Sebelum sarana ibadah dinyatakan buka, seluruh pengurus sarana ibadah diwajibkan
melakukan rapid test tanpa dipungut biaya
b. Sarana ibadah dinyatakan memenuhi syarat verifikasi jika seluruh indikator dinyatakan ada
berdasarkan hasil observasi
c. Sarana ibadah yang dinyatakan memenuhi syarat verifikasi akan diberikan/ditempelkan
stiker
CEKLIST VERIFIKASI
KESIAPAN PEMBUKAAN RUMAH MAKAN / RESTORAN
DALAM RANGKA PERSIAPAN PENERAPAN "NEW NORMAL" DI KOTA KENDARI TAHU

NAMA RUMAH MAKAN / RESTORAN :


ALAMAT :
NAMA PENANGGUNG JAWAB :
RATA - RATA JUMLAH PENGUNJUNG :

STATUS
NO URAIAN
YA TIDAK
a. b c d
1 Data Karyawan
a. Tersedia data /daftar karyawan
b. Tersedia buku kontrol suhu karyawan setiap hari
2 Sarana Cuci Tangan (1 Sarana untuk 30 orang)
a. Tersedia Sarana / Tempat Cuci Tangan
b. Tersedia Air Mengalir
c. Tersedia sabun cuci tangan
d. Jumlahnya mencukupi (1 sarana untuk 30 orang)
e Tersedia di setiap pintu masuk yang difungsikan
Tersedia poster / banner/leaflet cara cuci tangan
Tersedia hand sanitizer di tempat yang mudah terlihat
f.
dan di jangkau masyarakat
3 Sarana Desinfektan
a. Tersedia sarana / alat penyemprot dan berfungsi dengan
baik
b. Tersedia bahan desinfektan dan tidak kadaluarsa
c. Tersedia buku monitor pelaksanaan desinfektan secara
rutin
d. Tersedia alat pelindung diri untuk petugas desinfektan

4 Thermogun / pengukur suhu (1 untuk 30 orang)


a. Tersedia Pengukur Suhu dan berfungsi dengan baik
b. Tersedia petugas pengukur suhu
c. Tersedia buku monitor pelaksanaan pengukuran suhu
5 Masker
a. Pengunjung dan karyawan menggunakan masker pada
saat memasuki area rumah makan / restoran
6 Media Penyuluhan (1 untuk 30 orang)
a. Tersedia standing banner (SOP pencegahan Covid 19)
dalam keadaan baik dan dapat terbaca dengan jelas
7 Social distancing / Pembatasan jarak
a. Tersedia penanda jarak antar pengunjung, dalam
keadaan baik dan dapat dilihat dengan jelas
8 Fasilitas Pendukung
a. Kebersihan lingkungan secara umum bersih
b. Toilet bersih , bebas bau dan tersedia air dalam jumlah
memadai
REKOMENDASI :

Petugas Verifikasi, Respon

(.................................................) (.........................

(.................................................)
/ RESTORAN
DI KOTA KENDARI TAHUN 2020

KETERANGAN

e
Responden

(.............................................)