No. Tanggal Nama Pasien No. BPJS Umur L/P No.

Index Diagnosa S
 Kunjungan Kunjungan Kasus
I A Ket.
B L B L
 Kunjunga
No. Tanggal Nama Pasien Umur L/P No. Index Diagnosa S I A
B
unjungan Kunjungan Kasus
Alamat Ket.
L B L