Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini


Nama :........................................................................................
Tempat & Tanggal lahir :........................................................................................
Pekerjaan :........................................................................................
Alamat Lengkap :........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Nomor Handphone :........................................................................................

Sebagai orang tua/wali dari :


Nama :........................................................................................
Nomor Induk :........................................................................................
Kelas/Semester :.........................................................................................
Lembaga :.........................................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa anak kami telah melaksanakan isolasi mandiri
dan tidak ada kontak langsung/berinteraksi dengan pasien yang diagnosis positif covid
19 terhitung mulai tanggal .................................. sampai .................................. Guna
persiapan menuju ke Pondok Modern An-najah Cindai Alus Putri Martapura

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk menjadi maklum bagi semua pihak yang
berkepentigan. Terima kasih atas bantuan dan kerja sama semua pihak

.......................................,…… Juni 2020

Orang Tua /Wali

Materai
6.000

(………………………… .…)

Anda mungkin juga menyukai