Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format 2 Kolom

    Diunggah oleh

    sigit
    0 tayangan4 halaman
    ikut

    Judul Asli

    format 2 kolom

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    ikut

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    0 tayangan4 halaman

    Format 2 Kolom

    Diunggah oleh

    sigit
    ikut

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    FORM MUTASI DATA PESERTA

    JENIS PESERTA
    NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
    KODE VIRTUAL ACCOUNT
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS
    MASA BERLAKU
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    KODE DATI2

    Jenis Status Kewarga


    Kode HubKel Tgl Lahir Status Kelas Rawat
    Kelamin Kawin Negaraan
    No Kartu BPJS
    Kesehatan diisi Kode Tgl Aktif 1 = Peserta Kode Nomor 1=Tetap, Gaji Pokok +
    No Mutasi Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW
    Kode Kode
    Nama Kecamatan
    Kode Desa
    Nama Desa
    Kode Nama Faskes
    Faskes
    Nama Faskes
    Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontrak,
    TMT Kerja
    Tunj. Tetap
    no kartu 2 = Suami Pos Kecamatan (diisi petugas) Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi 1=Kelas I, (Kary. Aktif)
    diisi 99 Mutasi 1=B, Dokter Gigi Peserta (Kary. Aktif) 1=WNI,
    Peserta 3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
    2=K, 4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
    4 = Anak
    3=C Pensiun
    5 = Tambahan
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
    Asuransi Lainnya

    No
    No. NPWP Passport
    Nama
    No. Kartu Asuransi Asuransi

    34 35 36 37
    FORM MUTASI DATA PESERTA
    JENIS PESERTA
    NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
    KODE VIRTUAL ACCOUNT
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS
    MASA BERLAKU
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    KODE DATI2

    Jenis Status Kewarga


    Kode HubKel Tgl Lahir Status Kelas Rawat
    Kelamin Kawin Negaraan
    No Kartu BPJS
    Kesehatan diisi Kode Tgl Aktif 1 = Peserta Kode Nomor 1=Tetap, Gaji Pokok +
    No Mutasi Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW
    Kode Kode
    Nama Kecamatan
    Kode Desa
    Nama Desa
    Kode Nama Faskes
    Faskes
    Nama Faskes
    Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontrak,
    TMT Kerja
    Tunj. Tetap
    no kartu 2 = Suami Pos Kecamatan (diisi petugas) Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi 1=Kelas I, (Kary. Aktif)
    diisi 99 Mutasi 1=B, Dokter Gigi Peserta (Kary. Aktif) 1=WNI,
    Peserta 3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
    2=K, 4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
    4 = Anak
    3=C Pensiun
    5 = Tambahan
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
    Asuransi Lainnya

    No
    No. NPWP Passport
    Nama
    No. Kartu Asuransi Asuransi

    34 35 36 37

    Anda mungkin juga menyukai