P E M E RI N T A H KAB U PAT E N S RAG E N

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

PUSKESMAS SIDOHARJO
Jln. Raya Sidoharjo-Singopadu KM 1, Sidoharjo, Sra
Telp. 0271 8852838 website : email : pusksidoharjo@gmail.com
SRAGEN

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/620.1/118/VI/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sidoharjo

2. Nama Pegawai yang diperintah HERLINA A.Md.Keb

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.
Pengatur - IIc
6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan Pelaksana

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Perjalanan Dinas Dalam Daerah

4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan PP/ODP

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Sidoharjo

b. Tempat Tujuan Desa Tenggak

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 24 Juni 2020

c. Tanggal harus kembali 24 Juni 2020

8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi Puskesmas Sidoharjo Kab Sragen

b. Kode Anggaran 1.02.1.02.01.16.65.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Sragen
Pada tanggal : 23 Juni 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO

Kabupaten Sragen

dr ENI SOEDARWATI
Pembina Tingkat I
NIP. 19720526 200501 2 005
 SPPD No : 094/620.1/118/VI/2020
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Sidoharjo
Pada tanggal : 24 Juni 2020
Ke : Desa Tenggak

II. Tiba di : Desa Tenggak Berangkat dari : Desa Tenggak

Pada tanggal :24 Juni 2020 Ke : Puskesmas Sidoharjo
Pada tanggal : 24 Juni 2020

III. Tiba di : ........................ Berangkat dari : ........................

Pada tanggal :......................... Ke : ........................
Pada tanggal : ........................

IV. Tiba di : ........................ Berangkat dari : ........................

Pada tanggal :.......................... Ke : ........................
Pada tanggal : ........................

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sidoharjo

Pada tanggal : 24 Juni 2020
Telah diperiksa, dengan Keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO

Kabupaten Sragen

dr ENI SOEDARWATI
Pembina Tingkat I
NIP. 19720526 200501 2 005
------ ------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------
 VI. CATATAN LAIN-LAIN
------ ------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapatkan rugi akibat kesalahan, kealpaannya