FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Identitas Diri Klien

Nama : Tn.A
Umur : 78 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan Terakhir : Tidak diketahui
Sumber nformasi : Pengkajian langsung
Keluarga yg dpt dihubungi
(Bila ada) :-
Diagnosis medis (bila ada) : Non Hemoragik Stroke
Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
1. Keluhan utama :
Klien mengatakan tidak bisa berjalan
2. Kronologi keluhan
Pada tahun 2000 klien tiba-tiba mengalami kelemahan pada tungkai bagian kiri sehingga
tungkai bagian kiri klien tidak dapat digerakkan sampai sekarang.
a. Factor pencetus :
b. Timbulnya keluhan : Mendadak
c. Lamanya : Dari tahun 2000
d. Upaya mengatasi :
3. Alasan masuk panti
Klien mengatakan 4 tahun lalu dijemput oleh pihak panti karena tidak ada yang
merawatnya di rumah.
4. Tanggal masuk panti : Tahun 2016
Riwayat kesehatan masa lalu
1. Riwayat imunisasi
Klien mengatakan lupa
2. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan,dll)
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
3. Riwayat kecelakaan
Klien mengatakan pernah kecelakaan dari mobil dan dari motor saat masih SD
4. Riwayat dirawat di RS
Klien mengatakan pernah dirawat di RS karena operasi katarak tahun 2009 dan 2 kali
operasi
5. Riwayat pemakaian obat
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga
(Genogram)
Riwayat Psikososial dan Spritual
1. Orang terdekat dengan klien
Klien mengatakan dekat dengan Tn.A yang merupakan pasien satu ruangan dengan klien.
2. Masalah yang mempengaruhi klien
Klien mengatakan masih sering mengingat masa lalunya yang pernah di selingkuhi oleh
istri keduanya
3. Mekanisme koping terhadap stress : Tidak ada
4. Persepsi klien tentang penyakitnya
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Klien mengatakan tidak memikirkan apapun saat ini
b. Harapan setelah mnejalani pembinaan dip anti : Klien mengatakan nyaman tinggal dip
anti karena merupakan punya pemerintah
c. Perubahan yang dirasakan setelah masuk panti : Klien mengatakan nyaman tinggal dip
anti karena ada yang mengurusnya
5. Sistem nilai kepercayaan
a. Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Klien mengatakan
sering berdzikir dan kadang sholat dengan cara isyarat.
b. Kegiatan agama/kepercayaan yang mirip dilakukan selama di panti : Klien megatakan
tidak ada karena lumpuh
c. Percaya adanya kematian : Klien mengatakan percaya dengan kematian.

Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3x sehari (pagi,siang,sore)
b. Nafsu makan : Nafsu makan klien baik, karena selalu menghabiskan porsinya
c. Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan, tempe, tahu, buah
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : Klien mengatakan menyukai semua jenis
makanan, dan tidak ada makanan pantangan
e. Kebiasaan sebelum makan : Klien mengatakan jika ingin makan membaca bismillah
f. Berat badan/tinggi badan : 64 kg / 160 cm
2. Eliminasi
a. Berkemih
1) Frekuensi : Klien mengatakan tidak ingat frekuensi berkemih dalam sehari
2) Warna : kuning pekat
3) Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Klien mengatakan berkemih diatas tempat
tidur, klien nampak BAK menggunakan pispot diatas tempat tidur
 b. Defekasi
1) Frekuensi : Klien mengatakan sudah 3 hari tidak BAB
2) Waktu : Tidak menentu
3) Warna : Warna feses kecoklatan
4) Bau : Bau khas feses
5) Konsistensi : Padat
6) Keluhan yang berhubungan dengan defekasi : Klien mengatakan BAB nya
susah/tidak lancer, klien mengatakan tidak nyaman karena belum BAB
7) Pengalaman memakai laktasif : Klien mengatakan tidak pernah memakai laktasif.
3. Higiene personal
a. Mandi
1) Frekuensi : 1x sehari, jika klien BAB di tempat tidur dimandikan lagi
2) Pemakaian sabun : Klien dimandikan memakai sabun
b. Higiene oral
1) Frekuensi : Klien sudah tidak memiliki gigi
2) Waktu :-
c. Cuci rambut
1) Frekuensi : Setiap kali mandi
2) Penggunaan sampo : Ya
d. Gunting kuku
1) Frekuensi : Di potong jika kuku sudah panjang
4. Istirahat dan tidur
a. Lama tidur (jam/hari) : Klien mengatakan tidak menentu
b. Tidur siang (ya/tidak) : Klien Nampak tidur siang jika selesai makan
5. Aktivitas dan latihan
a. Olahraga (ya/tidak)
1) Jenis dan frekuensi : Klien tidak dapat berolahraga
b. Kegiatan waktu luang : Klien nampak duduk atau tidur ditempat tidur
c. Keluhan dalam beraktivitas
( √ ) pergerakan tubuh dibantu
(√ ) mengenakan pakaian dibantu
(√) mandi dibantu
( √) makan di suap oleh perawat
6. Kebiasaan
a. Merokok : Ya
1) Frekuensi/jumlah/lama pakai : Klien merokok jika ada yang mau membelikan
b. Minuman keras : Tidak
1) Frekuensi/jumlah/lama pakai :-
c. Ketergantungan obat : Tidak ada
1) Jenis/frekuensi/lama pakai :-
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum (tanda vital)
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5°C
2. Rambut : Rambut klien beruban dan pendek, kusam, rapi.
3. Mata : Simetris kiri dan kanan
4. Hidung : Simetris, tidak ada polip
5. Telinga : Simetris kiri dan kanan, pendengaran baik, keadaan telinga kotor.
6. Mulut dan bibir : Gigi sudah tidak ada, bibir sedikit moncong
7. Leher : Tidak ada tekanan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8. Dada : Simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri dada, vocal fremitus teraba
9. Abdomen : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
10. Genitalia :-
11. Eksteremitas :
- Mobilisasi dibantu
- Tangan kiri tidak dapat diluruskan
- Tungkai kiri mati rasa
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan jika tidak dipegang
- Kekuatan otot:
5 1
5 1
Pengkajian Status Mental
1. Daya orientasi (waktu, orang, tempat) : Orientasi waktu baik, orientasi orang kadang klien
lupa nama mahasiswa, orientasi tempat baik.
2. Daya ingat : Daya ingat kurang baik, klien mengingat kejadian masa lalu tetapi lupa
demgam kejadian yang baru terjadi
3. Kontak mata : Kontak mata saat diajak komunikasi baik
4. Afek : Afek datar

PENGKAJIAN KHUSUS

1. Masalah Kesehatan Kronis

Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan
Selalu Sering Jarang T.Pernah
No. klien dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan
(3) (2) (1) (0)
dengan fungsi-fungsi
A. Fungsi Penglihatan
1. Penglihatan kabur √
2. Mata berair √
3. Nyeri pada mata √

B. Fungsi Pendengaran √
1. Pendengaran berkurang √
2. Telinga berdenging
 C. Fungsi Paru
√
1. Batuk darah disertai keringat
√
2. sesak nafas
√
3. berdahak/sputum
D. Fungsi Jantung
1. Cepat lelah
√
2. Nyeri dada √
E. Fungsi Pencernaan
1. Mual/muntah
2. Nyeri ulu hati √
3. Makan dan minum banyak √ √
4. Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit) √
G. Fungsi Pergerakan
1. Nyeri kaki saat berjalan √
2. Nyeri pinggang/tulang belakang
√
3. Nyeri persendian/bengkak √
H. Fungsi Persyarafan
1. Lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan
√
2. Kehilangan rasa
√
3. Gemetar/tremor
√
4. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk √
I. Fungsi Saluran Perkemihan
1. BAK banyak
2. Sering BAK malam hari
√
3. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air
√
kemih √
(ngompol)
Jumlah

Analisa Hasil :
Skor : ≤25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis ringan
Skor : 26 – 50 : masalah kesehatan krois sedang
Skor : ≥ 51 : masalah kesehatan krobis berat
Kesimpulan : karena jumlah skor 25 maka klien tidak ada masalah kesehatan
kronis/mengalami masalah kesehatan ringan

2. Fungsi Kognitif
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan
daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat serta daya ingat

Petunjuk : Isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons pasien

No. Item Pertanyaan Benar Salah
1. Jam berapa sekarang ?


Jawab : Jam 7 pagi

2. Tahun berapa sekarang ?


Jawab : Tahun 2019

3. Kapab bapak/ibu lahir ?


Jawab : 28 oktober 1942

4. Berapa umur bapak/ibu sekarang ? 

Jawab : 78 tahun
 5. Dimana alamat bapak/ibu sekarang ?

Jawab : Kolaka

6. Bepara jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama

bapak/ibu ?

Jawab : 3 orang

7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama

bapak/ibu ?

Jawab : Andi farida, andi suharti, dan andi iskandar

8. Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ?


Jawab : 17 agustus 1945

9. Siapa nama presiden RI sekarang ?


Jawab : Jokowi

10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?


Jawab : Klien mampu jika dituntun

Analisis Hasil :
Skor benar : 8 – 10 : tidak ada gangguan
Skor benar : 0 – 7 : ada gangguan
Kesimpulan : Karena jumlah pertanyaan yang dijawab salah hanya 3 (<8-10) maka klien
tidak ada gangguan
3. Status Fungsional
Modifikasi indeks kemandirian Katz
Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas
kehidupan sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan
orang lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan,
artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan
fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.
Mandiri Tergantung
No. Aktivitas
(Nilai 1) (Nilai 0)
Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan 
1.
mengeringkan badan
2. Menyiapkan pakaian, mmebuka dan mengenakanyya 
3. Memakan makanan yang telah disiapkan 
Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri 
4. (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis)
BAB di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah 
5.
bokong)
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) 
BAK dikamar mandi (membersihkan dan mengeringkan 
7.
daerah kemaluan)
8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 
Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar 
9.
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang 
10.
dianut
Melakukan pekerjaan rumah seperti merapikan tempat 
11. tidur, mencuci pakaian, memasak dan membersihkan
ruangan
12. Belanja untuk kebutuhan sendiri dan kebutuhan keluarga 
Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan 
13.
uang sendiri)
14. Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian 
Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan 
15.
(takaran obat dan waktu minum tepat)
Merencanakan dan mengambil keputusan untuk 
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
16.
aktivitas social yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
Melakukan aktivitas diwaktu luang (kegiatan 
17. keagamaan, social, rekreasi, olahraga dan menyalurkan
hobi)
Analisa hasil :
Point : 13 – 17 mandiri
Point : 0 – 12 ketergantungan
Kesimpulan : Karena nilai point yang tergantung lebih banyak maka klien memiliki
status fungsional yang tergantung.

4. Status Psikologi (Skala Depresi Geriatric Yesavage, 1983)

No. Apakah Bapak/Ibu dalam satu minggu terakhir Ya Tidak
1. Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? 
2. Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda ? 
3. Merasa bahwa kehidupan anda mampu ? 
4. Sering merasa bosan ? 
5. Penuh pengharapan akan masa depan ? 
6. Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? 
7. Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan 
?
8. Merasa bahagia disebahagian besar waktu ? 
9. Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ? 
10. Sering kali merasa tidak berdaya ? 
11. Sering merasa gelisah dan gugup ? 
12. Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu 
yang bermanfaat ?
13. Sering kali merasa khawatir akan masa depan ? 
14. Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat 
dibandingkan orang lain ?
15. Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? 
16. Seringkali merasa merana ? 
17. Merasa kurang bahagia ? 
18. Sangat khawatir dengan masa lalu ? 
19. Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan ? 
20. Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ? 
 21. Merasa dalam keadaan penuh semangat ? 
22. Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? 
23. Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada 
anda ?
24. Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele ? 
25. Sering kali merasa ingin menangis ? 
26. Merasa sulit untuk berkonsentrasi ? 
27. Menikmati tidur ? 
28. Memilih menghindar dari perkumpulan social ? 
29. Mudah mengambil keputusan ? 
30 Mempunyai pikiran yang jernih 
Jumlah item yang terganggu

Analisa hasil :
Terganggu : nilai 1
Normal : nilai 0
Nilai 6 – 15 : depresi ringan sampai sedang
Nilai 16 – 30 : depresi berat
Nilai 0 – 5 : normal
Kesimpulan : Klien hanya mengalami depresi ringan

KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif

- Klien mengatakan mobilisasi dibantu

- Klien mengatakan berkemih diatas tempat tidur
- Klien mengatakan sudah 3 hari tidak BAB
- Klien mengatakan tidak nyaman belum BAB
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan jika tidak dipegang
- Klien mengatakan memakai rostur tiap di mandikan

Data Obyektif

- Pergerakan tubuh dibantu

- Klien nampak duduk ditempat tidur
- Tangan kiri klien tidak dapat diluruskan
- Klien nampak kusam dan bau pesing
- Klien nampak sering mengatakan ingin BAB
- Klien nampak mengedan
- Klien nampak menggunakan rostur tiap mandi
- Klien nampak buang air kecil dengan menggunakan pispot
- Mobilisasi dibantu
- Tangan kiri tidak dapat diluruskan
- Tungkai kiri mati rasa
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan jika tidak dipegang
- Kekuatan otot:
5 1
5 1
-TTV : TD :120/80 mmhg S :36,5
N :80x/m RR :20X/m

ANALISA DATA

N Data focus Etilogi Symtomps

o
1. Ds: Factor pencetus
 Klien mengatkan mobilitas Hambatan Mobilitas Fisik
dibantu
Do:
 Pergerakan tubuh dibantu Penurunan fungsi motorik dan
 Tangan kiri tidak dapat musculoskeletal
diluruskan
 Klien nampak duduk atau tidur
di tempat tidur
Kelemahan anggota gerak

Hemiparesis

Hambatan mobilitas fisik

2. Ds : Factor pencetus Konstipasi

 Klien mengatakan sudah 3 hari
tidak BAB
 Klien mengatakan BAB tidak Disfungsi pencernaan
lancar
 Klien mengatkan tidak nyaman
belum BAB Penurunan peristaltic usus
Do :
 Klien nampak sering
mengatakan ingin BAB Penurunan control spingter ani
 Klien nampak mengedan
Konstipasi

3. Ds: Resiko ketidakefektifan perfusi Resiko jatuh

 Klien mengatakantidak bisa jaringan otak
berjalan jika tidak dipegang
 Klien mengatakan memakai
rostur tiap di mandikan Arteri karotis Interna
Do :
 Klien nampak
menggunakan rostur tiap Difusi N-11 (Optikus)
mandi
 Klien nampak buang air
kecil dengan menggunakan Aliran darah
pispot

Kemampuan retina untuk

menangkap objek

Resiko jatuh
 PATHWAY

NHS

Penurunan fungsi motorik Resiko ketidakefektifan Disfungsi saluran pencernaan

dan musculoskeletal perfusi jaringan otak

Penurunan peristaltic usus

Kelemahan anggota gerak Arteri karotis interna
penurunan control spingter ani
Hemiparesis
Difusi N-11 Optikus
Konstipasi

Hambatan
Aliran darah
mobilitas fisik

Penurunan kemampuan retina untuk menangka objek

Resiko Jatuh

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis

2. Konstipasi berhubungan dengan penurunan pristaltik usus
3. Resiko jatuh

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL
KEPERAWATAN

Hambatan - Joint Exercise Therapy :

mobilitas fisik movement: Ambulation
b.d hemiparesis Active 1. Damping dan 1. Membantu dan
- Mobility level bantu pasien memenuhi dan
- Self care : saat mobilisasi meringankan
ADLS. dan bantu kebutuhan klien.
Kriteria hasil: penuhi
- Klien kebutuhan. 2. Meningkatkan
meningkat 2. Latih pasien kemandirian
dalam dalam klien.
aktivitas fisik. pemenuhan
- Mengerti ADLS secara
tujuan dari mandiri sesuai
peningkatan kemampuan.
mobilitas. 3. Berikan alat 3. Menghindari
- Bantu untuk bantu jika klien cedera.
 mobilitas memerlukan.
(walker) 4. Ajarkan pasien
bagaimana 4. Mengubah posisi
merubah posisi bisa mencegah
dan berikan terjadinya luka
bantuan jika di tekan (dekubitus).
perlukan.
5. Monitoring 5. Mengetahui
vital sign adanya pengaruh
sebelum dan TTV saat latihan
sesudah latihan.
Kostipasi b.d - Bowel Constipation/impaltion
penurunan elimination management 1. Untuk mengetahui
peristaltic usus - Hydration 1. Monitor tanda adanya konstipasi
Kriteria hasil : dan gejala 2. Untuk membantu
- Bebas dari konstipasi dalam proses BAB.
ketidaknyama 3. Untuk membantu
nan dan 2. Dukung intake pasien dalam proses
konstipasi. cairan BAB.
- Feses lunak 4. Agar dapat
dan berbentuk. 3. Menyusun melunakkan veses
jadwal ke toilet 5. Untuk membantu
pasien dalam BAB.
4. Anjurkan klien
makan
makanan yang
berserat

5. Lepaskan
impaksi tinja
secara manual
jika perlu

Resiko Jatuh - Trauma risk for 1. Identifikasi 1. Mengetahui

- Injury risk for defisit kognitif pengetahuan
KH : atau fisik pasien tentang
- Kemampuan : pasien yang resiko jatuh
kemampuan untuk dapatmeningkat 2. Agar pasien tidak
mempertahankan kan potensi mengalami resiko
ekuilibrium jatuh jatuh
- Perilaku 2. Identifikasi 3. Agar tidak terjadi
pencegahan jatuh perilaku dan resiko jatuh pada
tindakan individu factor yang pasien
atau pemberi mempengaruhi 4. Agar kursi roda
asuhan untuk resiko jatuh tidak bergerakk
meminimalkan 3. Dorong pasien yang
factor resiko yang untuk menyebabkan
dapat memicu menggunakan resiko jatuh.
tongkat atau
alat pembantu
berjalan
4. Kursi roda dari
kursi roda,
tempat tidur,
atau brankar
selama transfer
pasien
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal dan Implementasi No. Paraf

Jam DX
Senin 16 Desember 1. Mendampingi dan membantu pasien saat mobilisasi
2019 dan membantu penuhi kebutuhan
Jam 09:00  Hasil : Membantu Klien untuk duduk, membantu
klien menyiapkan pispot, serta membantu klien
menyediakan air minum didekat tempat tidur

09.30 2. Melatih pasien dalam pemenuhan ADLS secara

mandiri sesuai kemampuan
 Hasil : Klien mampu mengambil gelas untuk
minum disamping tempat tidur, klien mampu I
memakai pispot untuk BAK

10.00 3. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan

 Hasil : Klien dibantu dengan kursi roda/rostur
jika hendak kekamar mandi

10.30 4. Memonitor Vital sign sbelum dan sesudah

beraktivitas.
 Hasil : TTV sebelum dibangunkan:
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,5 °C

Setelah dibangunkan :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,5 °C

11.05 1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi

 Hasil : Klien sudah 3 hari tidak BAB ada rasa
ingin BAB tetapi susah
2. Mendukung intake cairan :
 Hasil : Klien diberikan air hangat setiap pagi dan
11.50 rajin menkonsumsi air minum

3. Menyusun jadwal kegiatan

 Hasil : Klien selalu diantar ke WC jika ingin
11.30 BAB II

4. Menanjurkan klien untuk makan makanan berserat

 Hasil : Klien diberikan makanan berserat seperti
buah pisang
11.45
5. Melepaskan impaksi tinja secara manual, jika
dierlukan
 Hasil : Klien dapat BAB setelah dibantu
11.55

12.00 1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien

 yang dapat meningkatkan potensi jatuh
 Hasil : Membantu klien untuk melakukan
aktivitas yang memungkinkan potensi jatuh

12.05 2. Mengidentifikasi perilaku dan factor yang

mempengaruhi.
 Hasil : klien nampak bergerak dan memegang III
pinggir ranjang untuk duduk di pinggir ranjang

12.20 3. Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau

alat bantu lain.
 Hasil : Klien menggunakan rostur untuk mandi
dan BAB

12.45 4. Kunci roda dari kursi roda,tempat tidur, atau

barankar selama transper pasien.
 Hasil : Perawat mengunci roda rostur jika
memindahkan pasien

Selasa 17 Desember 1. Mendampingi dan membantu pasien saat mobilisasi

2019 dan membantu penuhi kebutuhan
09:00  Hasil : Membantu Klien untuk duduk, membantu
klien menyiapkan pispot, serta membantu klien
menyediakan air minum didekat tempat tidur

09.15 2. Melatih pasien dalam pemenuhan ADLS secara

mandiri sesuai kemampuan
 Hasil : Klien mampu mengambil gelas untuk
minum disamping tempat tidur, klien mampu
memakai pispot untuk BAK

09.30 3. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan

 Hasil : Klien dibantu dengan kursi roda/rostur I
jika hendak kekamar mandi

09.50 4. Mengajarkan Pasien bagaimana merubah posisi dan

memberikan bantuan jika diperlukan
 Hasil : Klien merubah posisi dengan bantuan
perawat

10.00 5. Memonitor Vital sign sbelum dan sesudah

beraktivitas.
 Hasil : TTV sebelum dibangunkan:
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/m
RR : 22 x/m
S : 36 °C

Setelah dibangunkan :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m
RR : 22 x/m
S : 36 °C
 10.15 1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi
 Hasil : Klien sudah 3 hari tidak BAB
II
2. Mendukung intake cairan :
10.20  Hasil : Klien diberikan air hangat setiap pagi dan
rajin menkonsumsi air minum

3. Melepaskan impaksi tinja secara manual, jika

10.23 dierlukan
 Hasil : Klien dapat BAB setelah dibantu

11.00 1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien

yang dapat meningkatkan potensi jatuh
 Hasil : Membantu klien untuk melakukan
11.15 aktivitas yang memungkinkan potensi jatuh
III
2. Mengidentifikasi perilaku dan factor yang
mempengaruhi.
11.25  Hasil : klien nampak bergerak dan memegang
pinggir ranjang untuk duduk di pinggir ranjang

3. Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau

alat bantu lain.
 Hasil : Klien menggunakan rostur untuk mandi
dan BAB

4. Kunci roda dari kursi roda,tempat tidur, atau

barankar selama transper pasien.
 Hasil : Perawat mengunci roda rostur jika
memindahkan pasien

Rabu 18 Desember 1. Mendampingi dan membantu pasien saat mobilisasi

2019 dan membantu penuhi kebutuhan
09:00  Hasil : Membantu Klien untuk duduk, membantu
klien menyiapkan pispot, serta membantu klien
menyediakan air minum didekat tempat tidur

09.10 2. Melatih pasien dalam pemenuhan ADLS secara

mandiri sesuai kemampuan
 Hasil : Klien mampu mengambil gelas untuk
minum disamping tempat tidur, klien mampu
memakai pispot untuk BAK I

09.25 3. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan

 Hasil : Klien dibantu dengan kursi roda/rostur
jika hendak kekamar mandi

09.40 4. Mengajarkan Pasien bagaimana merubah posisi dan

memberikan bantuan jika diperlukan
 Hasil : Klien merubah posisi dengan bantuan
perawat
10.00 1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi
 Hasil : Klien sudah bisa BAB

2. Mendukung intake cairan :

10.20  Hasil : Klien diberikan air hangat setiap pagi dan
rajin menkonsumsi air minum II

3. Melepaskan impaksi tinja secara manual, jika

10.25 dierlukan
 Hasil : Klien dapat BAB setelah dibantu

10.45 1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien

yang dapat meningkatkan potensi jatuh
 Hasil : Membantu klien untuk melakukan
aktivitas yang memungkinkan potensi jatuh
III
10.55 2. Mengidentifikasi perilaku dan factor yang
mempengaruhi.
 Hasil : klien nampak bergerak dan memegang
pinggir ranjang untuk duduk di pinggir ranjang

11.10 3. Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau

alat bantu lain.
 Hasil : Klien menggunakan rostur untuk mandi
dan BAB

4. Kunci roda dari kursi roda,tempat tidur, atau

barankar selama transper pasien.
 Hasil : Perawat mengunci roda rostur jika
memindahkan pasien
V. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal dan
Evaluasi No. DX
Jam Paraf
S : Klien mengatakan tungkai kiri I
tidak dapat digerakkan dan
Senin 16 mati rasa
Desember 2019 O : - Klien nampak berbaring
13 - Mobilitas dibantu
A: Hambatan mobilitas fisik
Jam : 13:15 belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3,4 ,
5
S : Klien mengatakan sudah 3 hari II
tidak BAB
O : - Klien nampak sering
Jam : 13:30 mengedan
- Perut klien teraba keras
A : Konstipasi belum teratasi
P : Intervensi di lanjukan 1,2,5
S : Klien mengatakan tidak bisa III
berjalan jika tidak
menggunakan rostur
Jam : 13:45 O : Klien nampak menggunakan
rostur tiap mandi
A : Resiko jatuh belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
S : klien mengatakan tungkai kiri I
masih tidak dapat digerakan
dan mati rasa
Selasa 17,
O : - klien nampak hanya sering
desember 2019
berbaring
Jam: 13:10
A : hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
S : klien mengatakan masih belum II
bisa BAB
O : - klien nampak ingin BAB,
tetapi susah
Jam : 13: 25 -Klien nampak meminta ke
WC
A : kontipasi belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan tiap mandi III

menggunakan rostur dan
dibantu oleh perawat
O :- Klien nampak menggunakan
Jam : 13 : 40
rostur ketika mandi dan BAB
A : Resiko jatuh belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 2,3,4

Rabu 18, desember S : klien mengatakan tungkai kiri I

2019 masih tidak dapat digerakan
Jam : 13 : 20 O : - klien nampak duduk di atas
tembat tempat tidur
-mobilitas dibantu
 A : hambatan mobilitas fisik
P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

S : klien mengatakan sudah bisa II

BAB
O : - klien nampak legah karena
Jam : 13 : 30
sudah BAB
A : konstipasi telah teratasi
P : intervensi dihentikan
S : Klien mengatakan tiap mandi III
menggunakan rostur dan
dibantu oleh perawat
jam : 13 : 45 O :- Klien nampak menggunakan
rostur ketika mandi dan BAB
A : Resiko jatuh belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 2,3,4