Anda di halaman 1dari 14

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Pengkajian tgl. : 07-juli-2020 Jam :10.00 WIB


MRS tanggal : No. RM :
Ruang/Kelas : Diagnosa Masuk : Katarak

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S Penanggung jawab biaya :
Usia : 70 tahun Nama :
Jenis kelamin : L/ P Alamat :
Suku : Jawa Hub. Keluarga :
Agama : islam Telepon :
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan :-
Alamat : Ds. Padenganploso kec. Pucuk kab. Lamongan

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


1. Keluhan Utama : penglihatan kabur
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Px mengatakan mengalami penglihatan kabur, kesulitan melihat dari
jarak jauh ataupun dekat, dan juga biasanya kepalanya pusing, penglihatan kabur di rasakan sejak
kurang lebih 1 tahun yang lalu, dan px merasakan penglihatan kabur/ tidak jelas seperti ada kabut
serta terkadang pasien merasa silau saat melihat cahaya.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... √ tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... √ tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... √ tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Ya, sebutkan .............................. √tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : Px mampu berinteraksi dengan orang lain
2. Konsep Diri : Px mengatakan badanya kurang sehat
3. Spiritual : Px bisa melaksanakan ibadah setiap harinya

F. Pola Kegiatan Sehari-Hari (D.Orem)


1. Makan Minum
Frekuensi ...................2x/hari Frekuensi .................................3x/hari
Jenis ...........................Nasi putih Jenis ........................................Air Putih
Diit ………………………. Diit ………………………………
Alergi ………………………… Alergi……………………………….

2. Eliminasi
BAK : ...................3 x/hari Warna : kuning jernih Volume : …….……
BAB :................... 1 x/hari Warna : ………… Konsistensi :………

3. Kebersihan diri
Mandi.......................... 2x/hari
Keramas...................... 2x/Minggu
Sikat gigi.....................1x/hari
Memotong kuku…… 1 x/Minggu
4. Istirahat dan aktifitas
Tidur malam………8 jam/hari jam 22.00s/d 05.00
Aktivitas : …………………jam/hari jenis ………………………

5. Kebiasaan merokok/alkohol/jamu…………….............................................

1
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum : cukup
2. Tanda –tanda vital :
Tensi : 130/80 MmHg Nadi : 90x/mnt Suhu :36c Respirasi : 20x/mnt

2
H. PENGKAJIAN PERSISTEM (ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
√Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas 20x/menit
√ Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
√Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain

Perkusi :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di ………….
c. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
d. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan


 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
√Tak tampak
 Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
√Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
√Teraba, letak : ICS 5 sebelah kiri
Pulsasi Jantung :
√Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
√Tidak ada.

Perkusi :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : tunggal
Bunyi Jantung II : tunggal
Bunyi Jantung

III :tidak ada suara

tambahan

Bising Jantung :

1. Nadi
Frekuensi 90x/menit
√Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah

2. Irama :
Normal : √Reguler  Irreguler
Abnormal :

3. Tekanan Darah 130/80mmHg

4. Bunyi Jantung : √Normal


Tambahan  Ada  Tidak, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ICS 2- ICS 5 mid clavicula line sinistra

6. Pembesaran Jantung :  ya √ tidak


7. Nyeri Dada :  ya √ tidak
8. Clubbing Finger :  ya √ tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
√Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15

2. Refleks
√Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya √ tidak


4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal √ Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus ……………....…
c. Pupil :
 Isokor √ Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif √ Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal √ Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal √ Menyempit
g. Buta Warna : √ tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : √ Normal  Denasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya √ Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : √ normal  anomaly  keterangan ………….

b. Membran tympani
√ Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak

4. Perasa: √Normal  Tremor  Parese


 Lain-lain, sebutkan ………

5. Peraba √ Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
√Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi..................x/hari
Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut √ Lembab  Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain …………….
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
√ Gigi bersih  Gigi kotor
d. Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
e. Abdomen
√Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar :  ya √ tidak
g. Pembesaran Lien :  ya √ tidak
h. Asites :  ya √ tidak
i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus


BAB..........................x/menit
√Tidak Ada Masalah  Diare  Menelan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument


1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
√bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : √ Tidak  ya  lokasi ……………
Dislokasi : √ Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom : √ Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
√Ikterik √Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor : √ Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis √ lain-lain, sebutkan Normal

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal  tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk √ simetris  asimetris
Benjolan  ya √ tidak

Kelamin
Bentuk √ normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid....................................hari

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya √ tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..

2. Pernah mendapat Imunisasi


 BCG  Polio  DPT  Hepatitis
Keterangan ………………………

3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..


I. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilai normal)

J. TERAPI

Nama Obat Dosis Kandungan Fungs


(dalam mg atau i
gram)

K. CATATAN LAIN-LAIN

Lamongan, 07 juli 2020


Mahasiswa,

ANSINI AGUSTIN CHAMELIA .


ANALISA DATA

NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH


1. 07/07/20 DS : Gangguan penerimaan Gangguan persepsi
- Klien mengatakan sensori/status organ indera sensori-perseptual
mengalami penglihatan penglihatan
kabur.
- Klien mengatakan Menurunnya ketajaman
mengalami penglihatan penglihatan
kabur, kesulitan melihat
dari jarak jauh ataupun
dekat Gangguan persepsi
DO : sensori-perseptual
- Pupil berwarna putih dan penglihatan
ada dilatasi pupil, nucleus
pada lensa menjadi opak,
retina sulit dilihat.

kebutuhan tidak terpenuhi


2. 07/07/20 DS : Cemas/ Ansietas
- Klien mengatakan khuwatir
kekhawatiran mengalami
dengan penyakitnya
DO :
kegagalan
- Klien tampak cemas
- Klien tampak khawatir
Cemas/ Ansietas
- Klien banyak bertanya
tentang penyakit dan
dampak penyakitnya saat
menjalani aktivitas sehari-
hari

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)


1. Gangguan persepsi sensorik b.d manajemen halusinasi
2. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan
RENCANA KEPERAWATAN

No Dx No Tujuan & Kriteria hasil Intervensi


(SLKI) (SIKI)
1. 1. Setelah dilakukan intervensi Manajemen halusinasi (I. 09288)
keperawatan 1x24 jam O:
diharapkan persepsi sensori - monitor perilaku yang Mengindikasi
membaik dengan kriteria halusinasi.
hasil : (L. 09083) - monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan
1. Respons sesuai stimulasi lingkungan
stimulus membaik (5) - monitor isi halusinasi (mis. Kekerasan atau
2. Konsentrasi membaik membahayakan diri)
(5)
T:
3. Orientasi membaik (5)
- Pertahankan lingkungan yang aman
- Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak
dapat mengontrol perilaku (mis. Limit
setting, pembatasan wilayah, pengekangan
fisik, seklusi.)
- Diskusi perasaan dan respons terhadap
halusinasi
- Hindari perdebatan tentang validitas
halusinasi
E:
- Anjurkan memonitor sendiri situasi
terjadinya halusinasi
- Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya
untuk memberi dukungan dan umpan balik
korektif terhadap halusinasi
- Anjurkan melakukan distraksi ( mis.
Mendengarkan musik, melakukan aktivitas,
dan teknik relaksasi )
- Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol
halusinasi
K:
- Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan
antiansietas, jika perlu

2. 2.
Setelah dilakukan Reduksi ansietas (I. 09314)
intervensi keperawatan 1x24 O:
jam diharapkan tingkat - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
ansietas menurun dengan (mis. Kondisi, waktu , stresor)
kriteria hasil : - Identifikasi kemampuan mengambil
(L. 09093) keputusan
- verballsasi kebingungan - Monitor tanda-tanda ansietas (verbal non
menurun (5) verbal )
- - verballsasi khawatir akibat T:
kondisi yang di hadapi - Ciptakan suasana terapeutik untuk
menurun (5) menumbuhkan kepercayaan
- perilaku gelisah menurun - Temani pasien untuk mengurangi
(5) kecemasan, jika memungkinkan
- perilaku tegang menurun (5) - Pahami situasi yang membuat ansietas
- Keluhan pusing menurun (5) - Dengarkan dengan penuh perhatian
- anoreksia menurun (5) - Gunakan pendekatan yang tenang dan
menyakinkan
- Tempatkan barang pribadi yang memberikan
kenyamanan
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
- Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang
E:
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin di alami
- informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
- anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
- anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
- anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
- latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
- latih penggunaan mekanisme pertahanan diri
yang tepat
- latih teknik relaksasi
K:
kolaborasi pemberiam obat antiansietas, jika perlu
IMPLEMENTASI

Dx. Paraf
Tgl/jam Implementasi Respon Pasien
Kep No Perawat
07/07/20 1. - Memperhatikan saran atau - Px sudah mulai
penglihatan kabur dan membaik
09.00
iritasi mata - Px senang saat dilihat
- memperbesar kurang lebih ketajaman matanya
Menentukan ketajaman - Px kelihatan baik
penglihatan
- Observasi ttv TD : 130/80 mmHg
N : 90x/mnt
S : 36 c
RR : 20x/mnt

10.00 2. - memberikan dukungan


Px cemas sudah mulai
kepada pasien agar pasien
berkurang
tidak cemas
- Px melakukan teknik
- memberikan teknik relaksasi
relaksasi
(mis : nafas dalam )

08/07/20 1. - Px selalu memakai kaca


10.00 - Mengingatkan pasien untuk mata
menggunakan kaca mata
katarak yang tujuannya
TD : 130 mmHg
- Obsevasi TTV N : 87x/mnt
S : 36 c
RR : 20x/mnt

2. - Memberikan dukungan dan - Px merasa senang saat


informasi tentang masalah mendengar informasi
yang mengacu pada katarak - Perasaan cemas px sudah
- Memberi dukungan kepada mulai berkurang
px agar cemas bisa hilang - Px melakukan teknik
- Memberikan teknik relaksasi relaksasi
(mis; nafas dalam) - Px sudah tidak cemas
EVALUASI

Dx. Paraf
Tgl/ jam Evaluasi
Kep No Perawat
07/07/20 1. S: Px mengatakan penglihatan matanya kabur, buram, dan sulit
09.00 untuk melihat jarak jauh

O: px tampak kesulitan saat melihat jarak jauh


TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 90x/mnt
S : 36 c
RR : 20x/mnt

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

10.00 2. S : Px mengatakan cemas dengan keadaannya sekarang

O : Px tampak gelisah dengan keadaanya sekarang

A: Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- Teknik relaksasi

08/07/20 1.
S : px kesulitan saat melihat jarak jauh maupun dekat
10.00
O : mengajarkan pasien menggunakan kaca mata
TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 87x/mnt
S: 36 c
RR : 20x/mnt

A : masalah belum teratasi

P : mengajarkan pasien bagaimana cara untuk memakai kaca mata

2.
S : px cemas dengan keadaanya sekarang

O : px tampak gelisah

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Teknik relaksasi
DOKUMENTASI FOTO