FORMULIR AUDIT PENERAPAN BUNDLES VENA PERIFIER HCU

Unit : Ranap HCU

Tanggal Januari 2020

BUNDLES INSERSI

Nama
No Tanggal Hand Hygiene Kaji kebutuhan
Pasien
ya Tidak ya Tidak
ny.
1 1/7/2020 patimang √ √
2 1/10/2020 ny. susi √ √
3
4
5
6
7

BUNDLES MAINTENANCE

Nama Perawatan area

No Tanggal
Pasien Hand Hygiene insersi
ya Tidak ya Tidak
ny.
1 1/7/2020 patimang √ √
2 1/10/2020 ny. susi √ √
3
4
5
6
7

Nilai = 2
x100%= 100.00%
2

PJ Unit

( NS. NUR KHOLIK, S.Kep )

 FORMULIR AUDIT PENERAPAN BUNDLES VENA PERIFIER HCU

Unit HCU
Tanggal 2/29/2020

BUNDLES INSERSI

Nama
No Tanggal Hand Hygiene Kaji kebutuhan
Pasien
ya Tidak ya Tidak

ny.
1 2/2/2020 kasminah √ √
ny.
2 2/14/2020 sumiati √ √
3
4
5
6
7

BUNDLES MAINTENANCE

Nama Perawatan area

No Tanggal
Pasien Hand Hygiene insersi
ya Tidak ya Tidak

ny.
1 2/2/2020 kasminah √ √
ny.
2 2/14/2020 sumiati √ √
3
4
5
6
7

Nilai = 18
x100%= 100.00%
18

PJ Unit
 ( NS. NUR KHOLIK, S.Kep )

FORMULIR AUDIT PENERAPAN BUNDLES VENA PERIFIER HCU

Unit HCU

Tanggal Maret 2020

BUNDLES INSERSI

Nama
No Tanggal Hand Hygiene Kaji kebutuhan
Pasien
ya Tidak ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

BUNDLES MAINTENANCE

Nama Perawatan area

No Tanggal
Pasien Hand Hygiene insersi
ya Tidak ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nilai = 0
x100%= #DIV/0!
0
PJ Unit
( NS. NUR KHOLIK, S.Kep )
UNDLES VENA PERIFIER HCU

LES INSERSI
Desinfeksi area
Tehnik steril Petugas Terampil insersi
ya Tidak ya Tidak ya Tidak

√ √ √
√ √ √

ANCE

Kaji kebutuhan jika tidak

perlu segera lepas Edukasi
ya Tidak ya Tidak

√ √
√ √

IPCN

( LUTFIYAH A
Amd.Kep )
UNDLES VENA PERIFIER HCU

LES INSERSI
Desinfeksi area
Tehnik steril Petugas Terampil insersi
ya Tidak ya Tidak ya Tidak

√ √ √

√ √ √

ANCE

Kaji kebutuhan jika tidak

perlu segera lepas Edukasi
ya Tidak ya Tidak

√ √

√ √

IPCN
 ( LUTFIYAH A,
Amd.Kep )

UNDLES VENA PERIFIER HCU

LES INSERSI
Desinfeksi area
Tehnik steril Petugas Terampil insersi
ya Tidak ya Tidak ya Tidak

ANCE

Kaji kebutuhan jika tidak

perlu segera lepas Edukasi
ya Tidak ya Tidak

IPCN
( LUTFIYAH A, Amd.Kep )