ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

A DENGAN
DIAGNOSA KAD DENGAN GANGREN PEDIS SINSISTRA
DI RUANG ICU RSCM
Dosen Pengampu: Cornelia Dede Yoshima Nekada, S.Kep., Ns., M.Kep

Di Susun Oleh:
Anniva
19160103

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2020
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS (ICU/ICVCU/ROI/HCU)

Nama Perawat : Anniva

Tanggal Pengkajian : 12/5/2020.
Jam pengkajian : 12:00
A. Biodata :
1. Pasien
Nama : Tn.A
Tgl Lahir/Umur :62 th
Agama :islam
Pendidikan : sma
Pekerjaan : buruh
Status Pernikahan : menikah
Alamat : Purworejo
Tanggal masuk RS : 21/4/2020
Jam masuk RS : 11:00
Diagnosa Medis : KAD dengan ganggren pedis sinistra
2. Pasien
Nama : Ny.Y
Umur : 40 th
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : menikah
Alamat : Purwerjo
Hubungan dengan klien : Anak

B. Alasan Masuk RS
pasien manegatakan ia ke rs karena lemas mual muntah nyeri uluhati
Keluhan utama
Pasien mengatakan Lemes Mual muntah nyeri uluhati

Primary Survey
1. Air Way
Bersih, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, batuk (-),
wheezing (-
2. Breathing
Mengeluh sesak nafas, RR 28 x/mnt, teratur, pengembangan dada
simetris, nafas berbau aseton, pernafasan cuping hidung tidak ada, fremitus taktile
paru kanan dengan paru kiri sama, perkusi paru sonor/resonan
Penggunaan ventilator: YTIDAK (coret yang tida perlu)
3. Circulation
TD 60/40 mmHg, HR : 100x/mnt, reguler, kecil dan lemah tidak
nampak sianosis, akral dingin, CRT 3 detik, MAP = (Sistole+2 Diastol)/3 =
(60+80)/3 = 46,6 mmHg. Bunyi jantung S1,S2 reguler, Gallop dan murmur tidak
ada, tidak terdapat distensi vena jugularis, pemeriksaan konjungtiva anemis, klien
mengeluh pusing, edema ektremitas (-), Hb : 8,4 gr/dl (↓),ht: 26%, eritrosit: 3,14
juta/ul(↓),AGD : PH : 7,34 (↓),PC02 : 19,1 mmHg (↓), P02 : 87,9 (N), HC03 :
12,8mmol/L (↓),saturasi 02: 97,2%(N), BE : -8,9 mmol/L
(↓)..............................................................................
4. Disability
*Kaji dengan GCS/FOUR Score .E4V5M6..
5. Exposure/Environtment
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Tampak ada luka di kaki kiri

C. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari yang lalu klien mengeluh lemes, pusing, mual, muntah 10 x/hari (hanya air yang
keluar) tidak nafsu makan, nyeri ulu hati, banyak kencing. Keluarga menyatakan klien
mempunyai luka di kaki sejak1 bulan yang lalu tanpa diketahui penyebab pastinya. Klien
mendapatkan obat globenklamid dan metformin yang kadang terlupa tidak minum obat…
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat DM 10 tahun yang lalu tidak terkontrol, tidak minum OHO teratur, riwayat
hipertensi 1 tahun yang lalu
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat DM, hipertensi, jantung dan asma di sangkal…
D. Genogram

Genogram:

Tn A

E. Secondary Survey
1. Kepala :
3
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

a. Kulit :bersih, tidak ada lesi. Tidak ada luka

b. Rambut : tampak berminyak, sedikit kotor
c. Muka : tidak ada pembengkakan pada muka.
d. Mata :
1) Konjungtiva : anemis
2) Sclera : tidak ikterik.
3) Bentuk Pupil : tampak bulat.
4) Ukuran Pupil : simetris kanan dan kiri.
5) Reflek Pupil : isokor.
6) Palpebra : tidak ada pembengkakan pada palpebra.
7) Lensa : tidak terkaji
8) Visus : tidak terkaji
2. Hidung : tidak ada polip pada hidung.
3. Mulut : lidah tidak kotor
4. Gigi : bersih, sudah ada yang tanggal, tidak ada karies gigi.
5. Bibir : tampak pucat.
6. Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran cairan pada telinga.
7. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
8. Tenggorokan : tidak ada penumpukan sekret pada tenggorokan.
9. Dada :
a. Pulmo
Inspeksi : tidak ada otot bantu pernafasan.
Palpasi : pengembangan dada simetris
Perkusi :sonor disemua lapang paru
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
b. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak Nampak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ics 5
Perkusi : tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi : SI SII reguler
10. Abdomen
Inspeksi : tidak ada ditensi pada abdomen.
Auskultasi : bising usus 15x/ Menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : terdengar suara timpani saat diperkusi.
11. Punggung
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada jejas, tidak ada kelainan tulang punggung.
Palpasi : tidak ada fraktur di area punggung.
12. Genetalia
1) Pria : tidak ada kelainan pada genetalia pasien.
13. Rectum : tidak terdapat hemoroid.
14. Ektremitas :

1) Atas : kulit tampak kering dan bersisik.

2) Bawah : Tampak ada gangrene pada kaki kiri disertai adanya pus,
bengkak sekitar luka, tapak nekkrotik
15. Pengkajian 12 nervus cranialis
a. Nervus I
Tidak ada gangguan
b. Nervus II
Tampak ada reflek pupil
c. Nervus III
Pergerakan mata klien simetris kanan dan kiri.
d. Nervus IV
4
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

pasien dapat menggerakkan bola mata.

e. Nervus V
pasien mengatakan dapat mengunyah dengan benar.
f. Nervus VI
pasien dapat menggerakan bola mata sesuai perintah.
g. Nervus VII
pasien mengatakan tidak ada gangguan pada pengecapannya.
h. Nervus VIII
pasien mengatakan tidak ada gangguan pada keseimbangan tubuhnya.
i. Nervus IX
pasien mengatakn tidak ada gangguan pada pengecapannya.
j. Nervus X
pasien dapat mengontrol pergerakan otot.
k. Nervus XI
pasien dapat menggerakan kepala
l. Nervus XII
pasien dapat berbicara dengan baik

F. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan
a. Sebelum Sakit
DS : ..pasien mengatakan sebelum sakit ia hanya sering merasa lelah .
b. Selama Sakit
DS : psien mengatakan ia merasa lelah lemas dan neyi dikaki
DO :.pasien tampak lemas,pasien tampak gelisah

Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):

Aspek Kriteria Sebelum sakit Selama sakit
Makan/minum 0 : Tidak mampu 2 1
1 :Butuh bantuan memotong, menyuap
2 : mandiri
Mandi 0:Tergantug orang lain 1 0
1 : Mandiri
Perawatan diri 0 :Membutuhkan bantuan orang lain 1 1
(Grooming) 1 : Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur
Berpakaian/ber 0 :  Tergantung 2 1
dandan orang lain
1 : Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2  :  Mandiri
BAK 0  : inkontinensia 2 1
atau pakai kateter
dan tidak
terkontrol
1  : Kadang Inkontinensia (maks, 1x24
jam)
2 :   Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
Buang air besar 0  : Inkontinensia (tidak teratur atau perlu 2 1
(Bladder) enema)
1: Kadang
Inkontensia (sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
Penggunaan 0 : Tergantung 2 1
toilet bantuan orang
lain
1 : Membutuhkanbantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
5
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

2 :  Mandiri
Berpindah 0 : Tidak mampu 3 2
1 : Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 : Bantuan kecil (1orang)
3 :Mandiri
Berjalan/mobilit 0 : Immobile (tidak mampu) 3 2
as 1  :Menggunakan kursi roda
2  : Berjalan dengan bantuan satu orang
3  : Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
Naik turun 1 :  Tidak mampu 2 0
tangga 1:Membutuhkan bantuan
1 (alat bantu)
2 :    Mandiri

Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan total 0-4
Ketergantungan Berat 5-8
Ketergantungan Sedang 9-11
Ketergantungan ringan 12-19
Mandiri 20

Hasil interpretasi Penilaian pasien: 10 (Ketergantungan sedang)

Tabel skala jatuh dari morse :
No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh : apakah jatuh Tidak 0 0 TIDAK
dalam 3 bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0 15 YA
memiliki lebih dari satu Ya 15
penyakit.
3 Alat Bantu jalan : 0 0 BEDREST
     Bedrest / dibantu perawat
      Kruk / tongkat / walker. 15
     Berpegangan pada benda – 30
benda sekitar. (Kursi,
lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat Tidak 0 20 YA
ini terpasang infus. Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara 0 0 BEDREST
Berpindah:
      Normal / Besrest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
      Lemah tidak bertenaga. 10
      Gangguan atau tidak 20
normal(pincang /diseret).
6 Status mental: 0 0 MENYADARI
      Menyadari kondisi dirinya. KONDISINYA
M mengalami keterbatasan daya 15
ingat.
Total nilai

Tingkatan Resiko Nilai MPS

Tidak Beresiko 0 - 24
Resiko Rendah 25 - 50 6
Resiko Tinggi ≥51
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Hasil interpretasi Penilaian pasien: Total nilai 35

Hasil interpretasi Penilaian pasien: Risiko Rendah

2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : .pasien mengatakan kualitasnya tidurnya kurang karena terbangun saat BAK
Selama Sakit
DS : pasien mengatakan ia sering terbangun ingin BAK
DO : pasien tampak mengantuk

3. Kenyamanan dan nyeri

a. Sebelum Sakit
DS : pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri

Selama Sakit
Data Subyektif
Provocatif : pasien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak
Paliatif : pasien mengatakan nyeri berkurang saat beristirahat
Quality : pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk
Region :

Depan
Belakang

Severity/Scale : . pasien mengatakan nyeri skala 5

*Kaji dengan NPS/ CPOT

Time : . pasien mengatakan nyeri terus menerus

Data Objektif : .Tampak luka pada pedis sinistra.

4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan ia makan 3 kalisehari
Selama Sakit
b. DS : pasien mengatakan ia mual muntah 10 kali hanya keluara air tidak nafsu
makan nyeri uluhati
DO : pasien tampak lemas
A. Bb 54 kg , Tb: 165 IMT:20 normal
B. Hb : 8,4 gr/dl (↓),ht: 26%, eritrosit: 3,14 juta/ul(↓)
C. Konjungtiva anemis, kulit kering
D. Diit RS : Diet DM 1700 kall

5. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

a. Sebelum Sakit
DS : .Pasien mangatakan sebelum sakit ia minum 8 gelas sehari.
b. Selama Sakit
7
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

DS :pasien mengatakan is minum gelas sehari , ia merasa haus terus,

DO : tugor kulit tidak elastis, CRT 3 dtk
Selama 8 jam

Input Output
Makan 300 Urin 1500
Minum 500 Feses 50
Air 270 IWL 810
metabolisme
Infus* 1000 Drainage*
Nutrisi NGT* Perdarahan*
Obat* 50 Muntah*
Lainnya Lainnya
Total 2120 Total 2360
*kalau ada
Balance cairan = Input – Output
= 237

6. Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS : .pasien mengatakan sebelum askait ia tidak sesak nafas

b. Selama Sakit
DS :pasienmengatakan ia sesak nafas
DO : RR:28x/menirt
7. Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS : pasien mengatakan ia BAB seharii sekali
b. Selama Sakit
DS : pasien mengatakan ia BAB seharii sekali
DO : bising usus 5x/menit
8. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : . klien menyatakan sering kencing
b. Selama Sakit
DS : klien menyatakan sering kencing,
DO : 1 jam SMRS pasien belum BAK
9. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Sebelum Sakit
DS : .pasiaen managatakan tidak ada masalah pad apanca indranya
Selama Sakit
DS : pasiaen managatakan pengelihatannnya menurun
DO : pandangan kabur

10. Psiko sosio budaya Dan Spiritual

a. Psikologis
i. Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
pasien mengatakan sedih dan menyesal karena tidak menjaga kesehatannya dari
dulu.
ii. Cara mengatasi perasaan tersebut
pasien mengatakan hanya bisa berdoa kepada tuhan.
iii. Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
8
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

pasien mengatakan akan menjaga kesehatannya dan menghilangkan kebiasaan

yang tidak baik untuk kesehatannya.
iv. Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
pasien mengatakan sudah berdoa dan hasil semua ada di tangan tuhan
v. Pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
pasien emngatakan penyakit yang saat ini ia alami adalah karena gaya hidup
nya yang kurang sehat.
b. Sosial :
i. Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
pasien mengatakan ikut pengajian dan gotong royong dilingkungan rumahnya.
ii. Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
pasien mengatakan membuang sampah sembarangan.
iii. Cara mengatasinya:
pasien mengatakan kadang menegur tetangga nya yang membuang sampah
sembarangan
iv. Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
pasien mengatakan baik.
c. Budaya :
i. Budaya yang diikuti klien adalah:
pasien mengatakan budaya jawa.
ii. Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:
pasien mengatakan tidak.
d. Spiritual :
i. Aktivitas ibadah sehari-hari :
pasien mengatakan sholat 5 waktu.
ii. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :
mengatakan mengikuti pengajian.
iii. Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami : klien mengatakan sudah menjadi jalan tuhan untuk kehidupannya.

11. Pemeriksaan Penunjang

(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Jenis Pemeriksaan : Laboratorium

PEMERIKSA Hasil NORMAL SATUAN KET

AN
Haemoglobin 8,4 12 – 14 g/dL rendah
Hematokrit 26 40 – 48 % rendah
Eritrosit 3,14 4,5 – 5,5 jt/ul rendah
Jumlah leukosit 35 5 – 10.10-3 3
/ul Tinggi
pH 3,34 7.35-7.45 rendah
pCO2 19,1 35-45 mmHg rendah
pO2 87,9 75-100 mmHg rendah
Sat O2 97,2 95-98 % N
BE -8,9 -2.50-2.50 Mmol/L rendah
HCO3 12,8 21-25 Mmol/L rendah

G. Terapi Medis :
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Fungsi
9
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Cairan IV -TE 1000 500 cc/12 Iv Untuk memenuhi

jam , kebutuhan energy total
dan parsial vitamin
sertaa elektrolit

- Nacl 500 cc/6

jam IV Untuk menambah cairan
dan elektrolit tubuh dan
untuk mejaga
keseimbangan
Obat Metronidazole 500/8jam Iv Antibiotic
parenteral Ceftriaxone 2gr/12jam Iv Antibiotic
RI drip 1 unit /jam IV Insulin reguler

10
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA
Nama klien : Tn.A No. Register : 009
Umur : 62 th Diagnosa Medis :KAD dg Gangren pedis sinistra.
Ruang Rawat :ICU Alamat : Purwerjo

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

12-05-2020 DS: PH abnormal,pola Hambatan pertukaran
pasien menagatakan sessak nafas napas abnormal, gas gas
12:00 DO: darah abnormal
 RR:28x/menit\
 PH : 7,34 (↓),
 PC02 : 19,1 mmHg (↓),
 HC03 :12,8mmol/L (↓)

12-05-2020 DS: Gangguan status ketidakstabilan kadar

pasien mengatakan Riwayat DM 10 kesehatan glukosa darah
12:10 tahun yang lalu tidak terkontrol, tidak
minum OHO teratur,
DO:
 GDS :464 mg/dl, keton 1,90
mmol/l (↑)
 terdapat luka pada kaki

12-05-2020 DS: Penurunan HB Resiko Infeksi

pasien mengatakan lukanya sudah satu
12:15 bulan dan tidak tau penyebabnya
DO:
 terdapat ulkus gangrene diabetic
pada kaki kiri
 tampah bengkak pada sekitar
luka
 keluar pus, bau, tampak nekrotik
 tampak luka kemerahan
 Leokosit : 35 rb/ul (↑)
 Hb : 8,4 gr/dl (↓),

11
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan pertukaran gas bd.pola nafas abnormal

2. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dd ganguan status kesehatan
3. Resiko infeksi d.d penurunan hb , peningkatan leukosit

12
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Nama klien : Tn.A No. Register : 009

Umur : 62 th Diagnosa Medis :KAD dg Gangren pedis sinistra.
Ruang Rawat :ICU Alamat : Purwerjo

Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi Na

Keperawatan Hasil (NIC) ma/
No
(NANDA) (NOC,SMART) TT
D
Hambatan NOC: Status NIC: Manajemen Manajemen asam
pertukaran gas Pertukaran Gas (0402) asam basa (1910) basa
Setelah dilakukan 1. monitor gas darah 1. untuk
tindakan keperawatan arteri memantaugas
selama 3 x 24 jam 2. monitor pola darah arteri
diharapkan Status pernafasan 2. untuk
Pertukaran Gas dapat 3. Monitor status memantau pola
ditingkatkan dari level 3 neurologi(kesadaran pernafasan
(cukup deviasi berat ) 3. untuk
dalam kisaran normal) 4. berikan terapi mengatahaui
ke level 5 (tidak ada oksigen dengan kesadaran
deviasi dari kisaran tepat pasien
normal) dari kisaran 4. untuk
normal . Dengan kriteria mememenuhi
hasil: kebuthuan
1. PaO2 dalam batas oksigen pasien
normal (80,0 –
100,0mmHg)
2. pH (7,310 – 7,420) 3.
tidak dyspnea saat
beraktivitas ringan
4. tidak ada gangguan
kesadaran
(composmetis)
Resiko NOC: Kadar glukosa NIC: Manajemen Manajemen
ketidakstabilan darah(2300) Hiperglikemi (2120) Hiperglikemi
gula darah Setelah dilakukan 1. Monitor kadar glukosa (2120)
tindakan keperawatan darah 1. Untuk
selama 3x24 jam 2. Berikan insulin sesuai mengetehui
diharapkan status Kadar
resep kadar glukosa
glukosa darah pasien
ditingkatkan dari level 2 3. Instruksikan pasien darah
ke level 4 dengan dan keluarga 2. Untuk
criteria hasil: penggunaan insulin mengonttrol
-glukosa darah dalam 4. Kolaborasi dengan gula darah
batas normal dokter pasien
-Urine keton 3. Untuk
mengonttrol
gula darah
pasien
4. Untuk
mendapat
13
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

tindakan
selanjutnya

Risiko Infeksi NOC: keparahan NIC: Perlindungan Perlindungan

d.d peningkatan infeksi(0703) Infeksi (6550) Infeksi
leukosit , Setelah dilakukan 1. Monitor adanya tanda 1. Untuk
penurunan HB tindakan keprawatan dan gejala infeksi mengetahui
selama 1x8 jam status 2. Berikan perawatan adanya tanda
keparahan infeksi kulit yang tepat dan gejala
pasien akan 3. Instruksikan pasien infeksi pada
ditingkatkan dari level untuk minum pasien
2(cukup berat) ke level antibiotic yang telah 2. Agar luka bersih
5 (tidak ada) dengan diresepkan dan
kriteria hasil: 4. Anjurkan pasien untuk mmenncegah
1. Jumlah leukosit istirahat terjadi infeksi
dalam batas 3. Untuk
normal (4,5-11,0 mengobatai dan
10/UL) mencegah
2. Tidak ada infeksi
kemerahan 4. Agar passion
3. Tidak ada demam istirahat
4. Tidak ada cairan
bau

14
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn.A No. Register : 009

Umur : 62 th Diagnosa Medis :KAD dg Gangren pedis sinistra.
Ruang Rawat :ICU Alamat : Purwerjo

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 12/05/2020 12:00 1. memonitor gas darah 12/05/2020 anniva
arteri Jam 20:00 WIB
DO: S:pasien mengatakan masih
 PH : 7,34 (↓), sesak tapi sedikit
 PC02 : 19,1 mmHg berkuruang
(↓), O:
 HC03 :12,8mmol/L  PH : 7,34 (↓),
(↓)  PC02 : 19,1 mmHg
(↓),
12:05 2. memonitor pola
pernafasan  HC03 :12,8mmol/L
DS: pasien mengatakan (↓)
sesak  RR: 24x/mnt
DO:  GCS E4V5M6
RR: 28x/mnt  terapi O2 5 LPM
12:07
3. Memonitor status
neurologi(kesadaran) A: status pertukan gas
DO: GCS E4V5M6 berada di level 3,
12:10 4. memberikan terapi tujuan elum tercapai
oksigen dengan tepat P: lanjutkan intervensi
DO: Manajemen asam basa
Memberikan pasien (1910)
terapi O2 5 LPM 1. monitor gas darah
arteri
2. monitor pola
pernafasan
3. Monitor status
neurologi(kesadaran)
4. berikan terapi
oksigen dengan tepat

12/05/2020 12:15 1. Memonitor kadar 12/05/2020

glukosa darah Jam 20:00 WIB
DS: S: pasien mnegatakan
Pasien mengatakan senang gula darah
tidak rutin minum obat turun
DO: O:
GDS::464 mg/dl,  GDS : 300 mg/dl
 IR 1 drip/ 1 jam
2. Memberikan insulin A: status kadar glukosa
12:20 sesuai resep darah berada di level
DO: IR 1 drip/ 1 jam 3 , tujuan belum
15
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

tercapai
P: lanjutkan intervensi
Manajemen Hiperglikemi
(2120)
1. Monitor kadar glukosa
darah
2. Berikan insulin sesuai
resep

12/5/2020 12:35 1. Memonitor adanya 12/05/2020

tanda dan gejala infeksi Jam 20:00 WIB
DS: pasien mengatakan S: pasien mnegatakan
lukanya tidak nyeri senang lukanya
DO: dibersihkan
 terdapat ulkus O:
gangrene diabetic  Terdapat ulkus
pada kaki kiri gangrene diabetic,
 tampak bengkak tampak bengkak,
pada sekitar luka tampak nekrotik,
 keluar pus, bau, dan kemerahan
tampak nekrotik sekitar luka
 tampak luka  Tampak luka
kemerahan ditutup dengan
 Leokosit : 35 rb/ul kassa dan difiksasi
(↑)  Leukosit 35 rb/u;
A: status kadar glukosa
12:40 2. Memberikan perawatan darah berada di level
kulit yang tepat 2 , tujuan belum
DS: pasien mnegatakan tercapai
lukanya hanya dirawat P: lanjutkan intervensi
sendiri Perlindungan Infeksi
DO: memberikan (6550)
perawatan luka 1. Monitor adanya tanda
dan gejala infeksi
3. Memberikan antibiotic 2. Berikan perawatan kulit
13:00 sesuai resep yang tepat
DO: 3. Instruksikan pasien
Metronidazole 3x500 untuk minum antibiotic
mg yang telah diresepkan
Ceftriaxone 2x 2 gr

1 13/05/2020 12:00 13/05/2020 anniva

1. memonitor pola Jam 20:00 WIB
12:05 pernafasan S:pasien mengatakan masih
DS: pasien mengatakan
sesak berkuruang
sesak
16
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

DO: O:
RR: 28x/mnt  RR: 22x/mnt
12:07  GCS E4V5M6
2. Memonitor status
neurologi(kesadaran)  terapi O2 3 LPM
DO: GCS E4V5M6
12:10 3. memberikan terapi A: status pertukan gas
oksigen dengan tepat berada di level 3,
DO: tujuan elum tercapai
Memberikan pasien P: lanjutkan intervensi
terapi O2 3 LPM Manajemen asam basa
(1910)
1. monitor gas darah
arteri
2. monitor pola
pernafasan
3. Monitor status
neurologi(kesadaran)
4. berikan terapi
oksigen dengan tepat

13/05/2020 12:15 3. Memonitor kadar 13/05/2020

glukosa darah Jam 20:00 WIB
DS: S: pasien mnegatakan
Pasien mengatakan senang gula darah
tidak rutin minum obat turun
DO: O:
GDS::270 mg/dl,  GDS : 250 mg/dl
 IR 1 drip/ 1 jam
4. Memberikan insulin A: status kadar glukosa
12:20 sesuai resep darah berada di level
DO: IR 1 drip/ 1 jam 3 , tujuan belum
tercapai
P: lanjutkan intervensi
Manajemen Hiperglikemi
(2120)
1. Monitor kadar
glukosa darah
2. Berikan insulin sesuai
resep

13/5/2020 12:35 1. Memonitor adanya 12/05/2020

tanda dan gejala Jam 20:00 WIB
infeksi S: pasien mnegatakan
DS: pasien mengatakan senang lukanya
lukanya tidak nyeri dibersihkan
DO: O:
 terdapat ulkus  Terdapat ulkus
gangrene diabetic gangrene diabetic,
17
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

pada kaki kiri tampak bengkak,

 tampak bengkak tampak nekrotik,
pada sekitar luka dan kemerahan
 keluar pus, bau, sekitar luka
tampak nekrotik  Tampak luka
 tampak luka ditutup dengan
kemerahan kassa dan difiksasi
 Leokosit : 35 rb/ul  Leukosit 30 rb/u;
(↑) A: status kadar glukosa
12:40
darah berada di level
2. Memberikan perawatan 2 , tujuan belum
kulit yang tepat tercapai
DS: pasien mnegatakan P: lanjutkan intervensi
lukanya hanya dirawat Perlindungan Infeksi
sendiri (6550)
DO: memberikan 4. Monitor adanya tanda
perawatan luka dan gejala infeksi
13:00 5. Berikan perawatan kulit
3. Memberikan antibiotic yang tepat
sesuai resep 6. Instruksikan pasien
DO: untuk minum antibiotic
Metronidazole 3x500 yang telah diresepkan
mg
Ceftriaxone 2x 2 gr

1 14/05/2020 08:00 14/05/2020 anniva

1. memonitor pola Jam 14:00 WIB
pernafasan S:pasien mengatakan sesak
DS: pasien mengatakan
berkurang
sesak
DO: O:
RR: 20x/mnt  RR: 20x/mnt
 GCS E4V5M6
08:05 2. Memonitor status  terapi O2 5 LPM
neurologi(kesadaran)
08:10 DO: GCS E4V5M6
3. memberikan terapi A: status pertukan gas
oksigen dengan tepat berada di level 3,
DO: tujuan elum tercapai
Memberikan pasien P: lanjutkan intervensi
terapi O2 5 LPM Manajemen asam basa
(1910)
1. monitor gas darah
arteri
2. monitor pola
pernafasan
3. Monitor status
neurologi(kesadaran)
18
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

4. berikan terapi
oksigen dengan tepat

14/05/2020 08:15 1. Memonitor kadar 14/05/2020

glukosa darah Jam 14:00 WIB
DS: S: pasien mnegatakan
Pasien mengatakan senang gula darah
tidak rutin minum obat turun
DO: O:
GDS::230mg/dl,  GDS : 220 mg/dl
08:20  IR 1 drip/ 1 jam
2. Memberikan insulin A: status kadar glukosa
sesuai resep darah berada di level
DO: IR 1 drip/ 1 jam 3 , tujuan belum
tercapai
P: lanjutkan intervensi
Manajemen Hiperglikemi
(2120)
1. Monitor kadar
glukosa darah
2. Berikan insulin sesuai
resep

14/5/2020 12:35 4. Memonitor adanya 12/05/2020

tanda dan gejala infeksi Jam 20:00 WIB
DS: pasien mengatakan S: pasien mnegatakan
lukanya tidak nyeri senang lukanya
DO: dibersihkan
 terdapat ulkus O:
gangrene diabetic  Terdapat ulkus
pada kaki kiri gangrene diabetic,
 tampak bengkak tampak bengkak,
pada sekitar luka tampak nekrotik,
 keluar pus, bau, dan kemerahan
tampak nekrotik sekitar luka
 tampak luka  Tampak luka
kemerahan ditutup dengan
 Leokosit : 29 rb/ul kassa dan difiksasi
(↑)  Leukosit 35 rb/u;
A: status kadar glukosa
12:40 5. Memberikan perawatan darah berada di level
kulit yang tepat 2 , tujuan belum
DS: pasien mnegatakan tercapai
lukanya hanya dirawat P: lanjutkan intervensi
sendiri Perlindungan Infeksi
DO: memberikan (6550)
perawatan luka 1. Monitor adanya
19
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

tanda dan gejala

6. Memberikan antibiotic infeksi
13:00 sesuai resep 2. Berikan perawatan kulit
DO: yang tepat
Metronidazole 3x500 3. Instruksikan pasien
mg untuk minum antibiotic
Ceftriaxone 2x 2 gr yang telah diresepkan

20