FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR (FPIB)

Yang bertandatangan dibawah ini saya:

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Pangkat Golongan/ Ruang Terakhir :
(Melampirkan Copy SK Pangkat Terakhir)

5. TMT Pangkat/ Golongan Ruang Terakhir :

6. Jabatan :
7. Lokasi Tempat Bekerja/ Satuan Kerja :
8. Jenjang Pendidikan Terakhir :
(Jurusan/ Program Studi)

9. Tgl/ Bln. Thn. Lulus Pendidikan Terakhir :

(Melampirkan copy ijazah terakhir)

10. Tugas Pekerjaan yang saya tangani saat ini :

(Bagi PNS Non Guru)

11. Mata Pelajaran yang saya ampu saat ini :

(PNS Guru: Guru Kelas/Penjaskes/ Mapel..)

Dengan ini saya mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan ke jenjang yang lebih
tinggi:
1. Perguruan Tinggi/ Sekolah yang saya pilih :
2. Jurusan/ Program Studi :
3. Alamat Tempat Sekolah/ Perkuliahan :

Demikian permohonan saya, apabila dapat disetujui akan segera saya lengkapi dengan persyaratan
sebagaimana yang telah ditentukan.

Kudus,

Menyetujui
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PEMOHON

JOKO TRIYONO, S.Sos XXXXXXXX

Pembina Tk.I Xxxxxxx
NIP. 19580822 198503 1 008 NIP. Xxxxxxx