BAB IV

PEMBAHASAN

1. Asuhan Keperawatan Pada Ny M dengan Cidera Kepala Berat di Ruangan RR

(HCU Bedah) RSUP DR.M.DJAMIL Padang

a. Pengkajian

Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 16 Oktober 2018 didapatkan data

bahwa Ny M umur 59 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 3 Oktober 2018 sebagai

korban kecelakaan yang mengalami penurunan kesadaran. Saat dilakukan pengkajian

keluarga mengatakan klien mengalami kecelakaan saat sedang mengendarai sepeda

motor, lalu datang mobil dari arah berlawanan menabrak klien, klien tidak sadar

setelah kejadian dan dibawa ke Puskesmas Lubuk Buaya kemudian di rujuk ke

Rumah Sakit M.Djamil Padang. Keluarga mengatakan nafas klien sesak,klien tidak

sadarkan diri sejak masuk rumah sakit hingga sekarang.

Menurut teori faktor resiko terjadinya cedera kepala diantaranya anak-anak

terutama bayi baru lahir sampai 4 tahun, dewasa muda terutama usia 15 dan 24 tahun,

dewasa usia 75 dan lebih tua, pria yang dua kali lebh mungkin meninggal akibat

cedera kepala daripada wanita, bekerja pada industry tertentu (Prince dan Wilson,

2013)

Alasan masuk pada teori cedera kepala biasanya klien masuk runah sakit dengan

keluhan utama penurunan kesadaran, terdapat luka, nyeri, pusing dan keadaan lemah

(Tandra Hans, 2012). Pada kasus ditemukan klien dengan penurunan kesadaran dan ,

tampak luka pada lutut kiri klien, sehingga ada kesamaan antara teori dan kasus

bahwa klien masuk dengan penurunan kesadaran dan adanya luka lecet.
 Hasil pemeriksaan laboratorium yang didapatkan pada Ny M adalah Hb 9,6 g/dl,

leukosit 14320/mm3, trombosit 639,000/mm3, hematocrit 31%, kalsium 8,5 mg/dl,

natrium 137 Mmol/l, kalium 4,6 Mmol/L, klorida serum 104 Mmol/L dan

pemeriksaan AGD didapatkan hasil Ph 7.51, pCO2 30,3 mmhg, pO2 75,1 mmHg,

SO2% 96,4

b. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif bd gangguan serebrovaskuler

Diagnose resiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif ditegakkan karena klien

mengalami penurunan kesadaran ditandai dngan GCS klien 8 E2M4V2 dimana

menyebabkan klien tidak sdarkan diri dengan adanya cidera pada kepala pasien/

trauma akibat kecelakaan yang dialami, pada klien juga menunjukkan tanda-tanda

lain seperti peningkatan tekanan darah pada pasien. Diagnose ini menjadi

diagnose prioritas karena dapat mengancam nyawa klien dan harus dilakukan

pengontrolan yang intensif terkait kesadaran pasien

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bd obstruksi jalan nafas

Diagnosa ini diteggakan karena kelurga mengatakan nafas klien sesak sejak

masuk rumah sakit, pada klien terpasang trakeostomi sehingga menyebabkan

secret menumpuk pada pasien cidera kepala biasanya akan ditemukan sesak nafas

karena kurangnya O2 dalam tubuh hal ini terjadi akibat tekanan hidrostatis

meningkat sehingga difusi O2 terhambat

3. Intoleransi aktivitas bd kelemahan

Diagnose ini ditegakkan karena pasien mengalami kelemahan. Kelemahan ini

dapat terjadi karena adanya penurunan kesadaran pasien akibat dari cidera kepala
 yang dialami klien sehingga klien mengalami tirah baring tidak bisa beraktivitas

dimana sgala sesuatu aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd kurang asupan

makanan

Diagnosa ini ditegakkan karena keluarga mengatakan klien tidak bisa makan,

klien makan dengan menggunakan NGT , pada klien di dapatkan nilai IMT 28

yang berarti klien beresiko tinggi pada skrining nutria , keluarga juga mengatakan

terjadi penuruinan berat badan pada klien

5. Resiko infeksi bd ganggguan integritas kulit

Diagnose ini ditegakkan karena pada pasien terdapat luka pada lutut kiri yang

mana dapat menyebabkan resiko terkena infeksi apabila tidak dijaga kebersihan

dari luka bentuk luka dan keadaan luka

c. Intervensi Keperawatan

Langkah ketiga dari proses keperawatan adalah perencanaan. Perencanaan

keperawatan terdiri dari tujuan dan tindakan yang akan dilakukan. Sesuai standar

terminology asuhan keperawatan yang digunakan saat ini, maka tujuan yang

direncanakan dari suatu diagnose yang dipilih dari Nursing Outcome Classification

(NOC) (Nanda NIC NOC,2015) dari semua intervensi yang ada di teoritis tidak

semuanya dilakukan, terkait dengan kondisi klien keterbatasan alat dan waktu

Lima diagnose keperawatan yang ditegakan beserta intervensi yang disusun

berdasarkan keadaan klien adalah:

1. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif bd gangguan serebrovaskuler

a. Monitor tanda-tanda vital

b. Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan pusing

c. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya

d. Berikan antibiotic

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bd obstruksi jalan napas

a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

b. Monitor Pernapasan

c. Monitor kepatenan irama, kelainan dan kesulitan bernafas

d. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok

e. Monitor saturasi oksigen

3. Intoleransi aktivitas bd kelemahan

a. Perawatan tirah baring

b. Bantuan perawatan diri

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

a. Tentukan status gizi dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi

b. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien

c. Instruksikan pasien/keluarga mengenai kebutuhan nutrisi

d. Tentukan jumlah nutrisi dan kalori yang dibutuhkan untuk memenuhi

persyaratan gizi

e. Atur diet yang diperlukan

5. Resiko Infeksi bd gangguan integritas kulit

a. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien

 b. Ganti peralatan erawatan per pasien sesuai protokol institusi

c. Isolasi orang yang terkena penyakit menukar

d. Pertahankan teknik isolasi yang sesuai

e. Batasi jumlah pengunjung

d. Implementasi

Implementasi yang dilakukan pada masing-masing diagnose keperawatan adalah :

a. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif bd gangguan serebrovaskuler

Untuk diagnose keperawatan tersebut penulis sudah melakukan beberapa

tindakan keperawatan yang telah disusun sebelumnya sesuai dengan kondisi

klien. Implementasi yang dilakukan yaitu memantau tanda-tanda vital,

mengevaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaktivitas terhadap

cahaya, mencatat ada atau tidaknya reflex berkedip, batuk, muntah, memantau

suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi, dorong orang terdekat untuk

bicara dengan klien

b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Untuk diagnose keperawatan tersebut penulis sudah melakukan beberapa

tindakan keperawatan yang telah disusun sebelumnya sesuai dengan kondisi

klien. Implementasi yang dilakukan yaitu Mengatur posisi klien semi fowler

untuk memaksimalkan ventilasi memonitor pernapasan,memonitor suara nafas

tambahan, memonitor saturasi oksigen melakukan suction pada

klien,membersihkan permukaan luar kanula dan membersihkan trakeostomi,

melakukan oral hygiene

c. Intoleransi aktivitas bd kelemahan

Untuk diagnose keperawatan tersebut penulis sudah melakukan beberapa

tindakan keperawatan yang telah disusun sebelumnya sesuai dengan kondisi

klien. Implementasi yang dilakukan yaitu menganjurkan keluarga unruk

membantu aktivitas pergerakan klien membantu pemenuhan kenyaman klien,

menghindari menggunakan kain linen kasur yang teksturnya kasar menjaga

kain linen kasur tetap bersih, kering dan tidak berekrut meninggikan teralis

tempat tidur dengan cara yang tepat meantau perkembangan klien

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Untuk diagnose keperawatan tersebut penulis sudah melakukan beberapa

tindakan keperawatan yang telah disusun sebelumnya sesuai dengan kondisi

klien. Implementasi yang dilakukan yaitu memonitor ttv klien mengajarkan

keluarga memberi asupan nutrisi yag adekuat pada pasien memantau status

nutrisi pasien memonitor bb badan pasien memonitor hasil Hb pasien

memantau mual muntah pasien.

e. Resiko Infeksi bd gangguan integritas kulit

Untuk diagnose keperawatan tersebut penulis sudah melakukan beberapa

tindakan keperawatan yang telah disusun sebelumnya sesuai dengan kondisi

klien. Implementasi yang dilakukan yaitu melakukan perawatan luka pada

klien mengganti balutan perban luka dengan yang bersih mencuci tangan

sebelum melakukan tindakan pada klien menggunakan peralatan set steril

dalam perawatan mengobservasi bentuk keadaan luka

e. Evaluasi

Evaluasi bertujuan untuk menentukan perkembangan kesehatan klien, menilai

efektifitas tindakan keperawatan yang diberikan. Berikut evaluasi yang dilakukan

terhadap implementasi yang dilakukan adalah:

a. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif bd gangguan serebrovaskuler

Diagnose tersebut muncul pada tanggal 16 Oktober 2018 dan pada tanggal 18

Oktober hasil evaluasi S: Keluarga mengatakan klien masih belum sadar

tetapi sudah ada sedikit respon, keluarga mengatakan keadaan klien masih

lemah Klien tampak belum sadar, ada sedikit respon O:Klien tampak tidak ada

mengalami pendarahan TD: 170/80 N:95 RR: 25X/I S: 37 GCS PASIEN 10

E2M5V3 A = Masalah resiko perfusi jaringan serebral belum teratasi P =

Intervensi dilanjutkan klien pindah ruangan trauma center

b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Diagnose tersebut muncul pada tanggal 16 Oktober 2018 dan pada tanggal 18

Oktober hasil evaluasi S :Keluarga mengatakan nafas klien sudah tidak begitu

sesak, keluarga mengatakan ada sedikit angsuran O: Klien tampak sudah tidak

begitu sesak nafas Tidak ada suara nafas tambahan pada klien,saturasi oksigen

pasien 92, RR 25x/I A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum

teratasi P: Intervensi dilanjutkan mengatur posisi klien semi fowler, monitor

saturasi oksigen. Klien pindah ruangan trauma centre

c. Intoleransi aktivitas bd kelemahan

 Diagnose tersebut muncul pada tanggal 16 Oktober 2018 dan pada tanggal 18

Oktober hasil evaluasi S: Keluarga mengatakan klien belum bisa melakukan

aktivitas O: Klien tampak lemah, aktivitas klien dibantu oleh perawat ,linen

klien tampak bersih teralis tempat tidur ditimggikan sedikit A: Masalah

intoleransi aktivitas belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Diagnose tersebut muncul pada tanggal 16 Oktober 2018 dan pada tanggal 18

Oktober hasil evaluasi S: keluarga mengatakan pasien tidak bisa makan

sendiri dan harus makan melalui selang O : Pasien tampak terpasang NGT, Hb

pasien 10,2 g/dl, Intake 500 cc, Output 500cc A : Masalah belum teratasi P :

Intervensi dilanjutkan memantau asupan nutrisi pasien

e. Resiko Infeksi bd gangguan integritas kulit

Diagnose tersebut muncul pada tanggal 16 Oktober 2018 dan pada tanggal 18

Oktober hasil evaluasi Keluarga mengatakan ada luka pada lutut kiri klien S:

Keluarga mengatakan luka disekitaran lecet kemerehan O: Luka tampak

bersih Luka tampak berwarna kemerahan tidak ada push A: Masalah resiko

infeksi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Perawatan luka

mengobservassi luka
 Bab V
Penutup

1. Cidera kepala merupakan trauma yang mengenai otak yang dapat mengakibatkan
perubahan fisik intelektual, emosional, dan sosial. Trauma tenaga dari luar yang
mengakibatkan berkurang atau terganggunya status kesadaran dan perubahan
kemampuan kognitif, fungsi fisik dan emosional
2. Pada kasus pasien rujukan dari Puskesmas Lubuk Buaya Padang dengan mengalami
penurunan kesadaran akibat kecelakaan dengan gcs 8 E2M4V2 pada tanggal 3 Oktober
2018
B. ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Etiologi WOC

Keperawatan

1 Ds: Resiko perfusi Gangguan Benturan kepala

jaringan cerebral serbrovaskuler
- Keluarga tidak efektif Trauma kepala
mengatakan
pasien masih Trauma akibat
belum sadar deselerasi
Do:

- Klien
tampak Cedera jaringan
mengalami
penurunan
kesadaran
- GCS 8 Hematoma
E2M4V2
- Klien
tampak Peningkatan suplai
terbaring
darah ke daerah
lemah
- Tingkat trauma
kesdaran
samnolen
Tekanan
intrakarnial

Aliran darah ke
otak menurun

Resiko perfusi
jarinagan serebral
tidak efektif
2

Ds: Ketidakefektifan Trauma

bersihan jalan nafas
- Keluarga Ostruksi jalan
mengatakan nafas (Benda
nafas klien asing dalam
sesak sejak
jalan Nafas Metabolisme otak
masuk
rumah sakit mukus meningkat
- Keluarga berlebihan)
mengatakan
keadaan
klien
terbatuk-
Kebutuhan O2
batuk
meningkat

Do:

- Klien Hipoksia
tampak
sesak
- Klien Penumpukan secret
tampak
terpasang
oksigen
nasal kanul Ketidakefektifan
5l bersihan jalan nafas
- RR 31x/i
- Klien
tampak
terpasang
trakeotomi
- Tampak ada
secret pada
trakeostomi
klien
3 Intoleransi aktivitas Pemenuhan 02
terganggu
Ds: Kelemahan

- Keluarga
mengatakan
klien tidak
bisa Kelelahan
beraktivitas,
susah
brgerak
- Keluarga
mengatakan
semua Aktivitas
aktivitas gerganggu
klien
dibantu
Do:

- Klien
Intoleransi aktivitas
tampak
lemah
keadaan
umum buruk
- Klien
tampak tidak
sadarkan diri

Ds : Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
- Keluarga nutrisi kurang dari menelan makanan
kebutuhan tubuh Kurang
mengatakan
asupan
klien tidak
bisa makan. makanan
- Keluarga Mual muntah
mengatakan
klien lemah
- Keluarga
BB menurun
mengatakan
pasien
penurunan
BB.
- Keluara
 mengatakan Ketidakseimbangan
klien makan nutrisi
tergantung
dengan NGT
- Keluarga
mengatakan
klien
kadang-
kadang
muntah
Do :
- Klien
terpasang
NGT
- IMT pasien
28
- Klien
tampak
lemas
- Hb 9,9 g/dl
- Pasien
mengalami
penurunan
BB selama
sakit.

Ds : Bakteri dan
- Keluarga Risiko infeksi mikroorganisme
mengatakan
Gangguan penyebab infeksi
klien
mengalami integritas kulit
luka pada
lutut kiri
- Keluarga
mengatakan Kolonisasi
kulit klien mikroorganisme
lecet akibat
kecelakaan

Do :
- Lutut kiri
klien tampak Prosedur tindakan
luka yang salah
- Kulit
tampak lecet
- Luka
tampak
berwarna Resiko infeksi
merah tidak
ada push
- Luka
tampak
terbalut
perban