BAB III

LAPORAN KASUS

Tempat Praktek : RSUP. Dr. M. Djamil Padang (Ruang hcu Anak Lat. 1)
Tanggal Pengkajian : 12 November 2019
Tanggal Masuk RS : 30 Oktober 2019
Jam : 16.00 WIB
No. RM : 01.06.60.65

I. IDENTITAS DATA
Nama Anak : By. Ny. Y BB/TB: 2,8 kg/ 86 cm
TTL/Usia : 22.9.2019 / 1 bulan 20 hari
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pendidikan Anak: Belum Sekolah
Anak Ke :2
Nama Ibu : Ny. Y
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMK
Alamat : Jln. Sukaraya Indah Blok AB 5, Desa Sukaraya Kec. Karang Bahagia,
Bekasi
Diagnosis Medis : Bronkopneumonia

II. KELUHAN UTAMA

Alasan masuk RS:
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 30 - 9 - 2019 dengan keluhan sesak bertambah
sejak 8 jam sebelum masuk RS. Pasien merupakan rujukan dari RSUD Solok.
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal : Ibu mengtakan, pada saat hamil tidak ada masalah dengan
kehamilannya, ibu hanya merasa mual, muntah, seperti keluhan ibu
hamil pada umummnya. Ibu kontrol kepada bidan secara teratur
selama masa kehamilan.

2. Intranatal : ibu mengatakan bayi lahir ditolong bidan, lahir spontan ditolong
 bidan dengan BBL 3.350 gr.

3. Postnatal : ibu mengatakan, bayi tampak kebiruan dan sesak setelah lahir,
kemudian bayi diberi oksigen dan disusukan oleh ibu, 1 jam kemudian bayi dibawa
ke puskesmas Talawi karena pasien masih sesak, dari puskesmas talawi pasien
kemudian dirujuk ke RSUD Solok.
IV. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
PBM ruang anak melalui IGD tanggal 30-10-2019, rujukan dari RSUD Solok dengan
keluhan sesak nafas meningkat sejak 8 jam SMRS. Pasien sebelumnya dirawat selama
38 hari di RSUD Solok dengan keluhan sesak dan kebiruan sejak lahir. Selama
dirawat di RSUD Solok pasien terpasang ventilator mulai tanggal 24-9-2019 sampai
2-10-2019 kemudian dipasang CPAP sejak 3-10-2019 sampai 19-10-2019. kemudian
bayi di rujuk ke RSUP M Djamil karena sesak meningkat,gangguan elektrolit dan
dehidrasi. Pada saat pasien masuk, pasien di rawat di ruang PICU selama 12 hari
kemudian di pindahkan ke ruang HCU. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 12.
11.2019, pasien tampak sesak, RR 79x/menit, retraksi +, dahak, + , Rh +, pasien
terpasang O2 2 l/menit, TD : 73/44 mmHg, N : 207x/menit, saturasi 99 %. pasien
tampak pucat, mukosa bibir kering. Hasil labor tanggal 9.11.2019, kalsium 6,6 mg/dl,
natrium 128 mg/dl, Kalium 2,7 mg/dl, klorida serum 86 mMol/l.
V. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya :

Tidak ada.

2. Pernah dirawat di RS :
Belum pernah
3. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi :
Tidak ada

4. Alergi :
Tidak ada

5. Kecelakaan :
Tidak ada
 6. Riwayat Imunisasi :
Pasien sudah mendapatkan imunisasi Hbo dan Vit K saat lahir.

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu mengatakan anak pertamanya lahir prematur, usia kehamilan 6 bulan dan
meninggal pada usia 5 hari karena sesak nafas.

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Status nutrisi : BB 2,8 Kg, PB 86 cm
BB/U < - 3SD
TB/U < -3 SD
BB/TB = 0<SD<1 = Gizi Baik
VIII. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh klien :
Ibu dan nenek
2. Lingkungan rumah :
Rumah permanen, jamban di dalam rumah, sumber air sumur, dan sampah rumah
tangga di bakar.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : sedang
2. PB/BB : 86 cm / 2,8 kg
3. Kepala
a. Lingkar kepala: 34 cm
b. Rambut :
 Kebersihan : Baik
 Warna : Hitam
 Tekstur : Halus
 Distribusi rambut: jarang
 Kuat/mudah tercabut: Kuat

4. Mata
  Simetris: Simetris kiri dan kanan
 Sklera: Tidak Ikterik
 Konjungtiva: Anemis
 Palpebra: Tidak ada oedema palpebra
 Pupil: Ukuran : 2mm/2mm Bentuk: Isokor Reaksi Cahaya: Positif kiri
dan kanan
5. Telinga: Simetris: Kiri dan Kanan
 Serumen: Tidak ada kelainan
6. Hidung: tidak ada pernapasan cuping hidung
 Septum simetris: Tidak ada deviasi septum
 Secret:Ada
 Polip: Tidak ada
7. Mulut: Kebersihan: bersih Warna bibir: Pucat Kelembapan: Kering
a. Lidah : Bersih
b. Gigi : belum ada

8. Leher
a. Kelenjer tiroid : Tidak ada pembengkakan
b. Kelenjer getah bening : Tidak ada pembengkakakan
c. JVP : Tidak ada kelainan

9. Dada
a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan, retraksi +
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan

10. Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
b. Auskultasi : reguller, mur-mur(-), gallop(-).

11. Paru-paru
a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan, retraksi +.
b. Palpasi : Tidak ada pembengkakan
c. Perkusi : sonor di lapang paru
 d. Auskultasi : Bronkovesikuler, Rh +/+, Wh-/-

12. Abdomen
a. Inspeksi : perut tidak tampak membuncit
b. Palpasi : hepar dan lien tida teraba
c. Perkusi : tympani
d. Auskultasi : bissing usus normal

13. Punggung : Bentuk : tidak ditemukan kelainan (normal)

14. Ekstermitas:
Tidak ada kelainan
15. Genitalia : Tidak ada kelainan
16. Kulit : Warna : pucat
Tugor : baik
Integritas : tidak ada luka
Elastisitas : baik
X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal : 9 November 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interprestsi
Kalsium 6,6 mg/dl 8,1-10,4 Turun
Natrium 128 mmol/l 136-145 Turun
Kalium Kalium 2,7 3,5-5,1 Turun
mmol/l
Klorida serum 86 mmol/l 97-111 Turun

Program pengobatan :
1. Inj. Ceftriaxon 2x150 mg
2. Inj . Ampicilin 6x150 mg
3. IVFD 2A 560 cc/hari=23 cc / jam
4. Inj Fenitoin 2x6 mg
5. Paracetamol 3x 40 mg iv
6. Omeprazol 1x4 gr iv
XI. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI
No Jenis Kebutuhan Di Rumah/ sebelum sakit Di RS
1. Makan - -
2. Minum ASI ASI Via NGT 8x50 cc
3. Tidur Sering terbangun karena
sesak dan dahak yang
banyak.
4. Mandi Dibantu petugas dan
orang tua
5. Eliminasi Pasien terpasang pampers,
BAB tidak ada kelainan.
6. Bermain

XII. ANALISA DATA

No Data Patofisiologi Masalah
1. DS: Akumulasi mukus di Ketidakefektifan
 ibu mengatakan anak tampak alveoli bersihan jalan nafas
sesak, dahak +

DO:
- KU: Sedang
- Kes : CM
- Sesak +
- Retraksi +
- Dahak +
- RR 79x/menit
- HR 207 x/menit
- Suara nafas, Rh +/+, wh
-/-
- Pasien terpasang O2 2
l/menit

2. DS : - Gangguan Resiko
DO: mekanisme ketidakseimbangan
- labor (9.9.2019) pengaturan elektrolit.
 Kalsium 6,6 mg/dl (turun)
 Natrium 128 M mol/L(turun)
 Kalium 2,7 Mmol/l (turun)
 Klorida serum 86 Mmol/l
(turun)
- Intake 199
- Output 240
Balance cairan -41