MEDI-CALL

Healthcare In Your Hand

PERJANJIAN KERJASAMA

PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN MELALUI APLIKASI MEDI-CALL

No : 15181596837450579408/MEDICALL-DOCTOR/AGUSTUS/2018

Pada hari ini tanggal 11 AGUSTUS 2018 di Medan, telah ditandatangani Perjanjian Kerjasama Penyediaan Layanan
Kesehatan Melalui Aplikasi Medi-Call (“Perjanjian”) ini, oleh dan antara:

1. Medika Nusantara Gumilang , suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik
Indonesia, yang anggaran dasarnya dimuat dalam Akta Pendirian No. 26 tertanggal 15 Agustus 2016 yang dibuat di
hadapan Bong Hendri Susanto, S.H., Notaris di Yogyakarta, yang telah mendapatkan pengesahan Menteri Hukum dan
HAM RI No. AHU-0038161.AH.01.01.TAHUN 2016 tertanggal 27 Agustus 2016; berkedudukan di Yogyakarta; dalam
hal ini diwakili oleh dr. Made Candra Wijanadi, dalam kapasitasnya selaku Direktur perseroan yang berdasarkan
anggaran dasar perseroan sah bertindak untuk dan atas nama perseroan; selanjutnya disebut “Pihak Pertama”; dan
2. dr.Ratna Sari Dewi Hasibuan, dokter umum, beralamat di Jl.Besar-Tembung No.24; Pemegang Surat Ijin Praktik
Dokter No. 445/426.91/XI/2016; Pemegang Surat Tanda Registrasi No. 445/426.91/XI/2016; Pemegang Kartu Tanda
Penduduk dengan NIK. 1207267110860014; dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama dirinya sendiri; untuk
selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai Para Pihak . Para Pihak terlebih dahulu
menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa Pihak Pertama adalah perusahaan yang bergerak di bidang jasa yang memiliki, mengelola dan menjalankan
sebuah piranti teknologi informasi bernama Aplikasi Medi-Call yang berfungsi untuk menghubungkan/menjembatani
penggunanya yaitu para pencari layanan kesehatan dengan penyedia layanan di bidang kesehatan.
2. Bahwa Pihak Kedua adalah dokter umum yang memiliki kewenangan untuk melakukan pelayanan kesehatan yang
bersesuaian dengan standar kompetensi yang dimiliki sebagai seorang dokter, serta memiliki STR dan SIP yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan atau perundang undangan yang berlaku.
3. Bahwa Para Pihak bermaksud bekerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan melalui Aplikasi Medi-Call. Bahwa
untuk keperluan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut, Para Pihak memandang perlu untuk membuat Perjanjian ini
yang mengatur dasar-dasar pelaksanaan kerjasama pelayanan kesehatan yang secara langsung maupun tidak
langsung melibatkan Para Pihak dalam kaitannya dengan kerjasama pemanfaatan atas layanan Aplikasi Medi-Call
sesuai yang disepakati oleh Para Pihak yang akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian kerjasama.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Penyediaan
Layanan Kesehatan Melalui Aplikasi Medi-Call (selanjutnya disebut “ Perjanjian ”) ini, dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1

DEFINISI

1. Pasien adalah setiap orang pengguna Aplikasi Medi-Call yang memperoleh Layanan Kesehatan dari Pihak Kedua.

PT. Medika Nusantara Gumilang

www.medi-call.id | info@medi-call.id
Jakarta Office : Jl. Salemba Raya No. 20 Paseban, Senen Jakarta Pusat
Bali Office : Jl. Pulau Tarakan No. 2B sanglah-Denpasar-Bali
Tlp : (JAKARTA : 02131902214)

Page 1/7
 MEDI-CALL
Healthcare In Your Hand

2. Layanan Kesehatan adalah pemeriksaan kesehatan, pengobatan dan/atau layanan kesehatan lain yang disediakan
oleh Pihak Kedua untuk Pasien.
3. Kunjungan Dokter adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Dokter di tempat tinggal Pasien.
4. Aplikasi Medi-Call adalah aplikasi atau piranti lunak (software) baik berupa aplikasi bergerak (mobile application) atau
aplikasi internet ( internet aplication ) atau aplikasi teknologi informasi dan komunikasi lain yang berfungsi untuk
menghubungkan/menjembatani penggunanya yaitu para pencari layanan kesehatan dengan penyedia layanan di
bidang kesehatan.
5. Biaya Estimasi Dokter adalah Biaya yang timbul atas penggunaan Jasa Dokter melalui Aplikasi Medi-Call baik untuk
Warga Negara Indonesia dan Warga Negara Asing (belum termasuk Biaya Obat, Tindakan dan pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan penunjang).
6. Fee Referral adalah Biaya yang timbul atau Biaya yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama atas
setiap layanan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Kedua berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini.
7. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien yang dikelola dan disimpan oleh Pihak Kedua.
8. Grade adalah nilai rata-rata yang diperoleh dari penilaian yang diberikan oleh Pasien kepada Pihak Kedua setelah
menerima Layanan Kesehatan melalui Aplikasi Medi-Call dari Pihak Kedua.
9. Deposit adalah dana yang tercatat atas nama akun Pihak Kedua di Medi-Call yang pengelolaannya ditujukan untuk
keperluan pembayaran Fee Referral kepada Pihak Pertama.

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini merupakan panduan yang mengikat Para Pihak dalam menjalankan kerjasama di
bidang penyediaan layanan kesehatan melalui Aplikasi Medi-Call.

PASAL 3

RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Perjanjian ini adalah:

1. Pelayanan Pasien

● Pihak Pertama memfasilitasi Pasien agar terhubung kepada Pihak Kedua melalui Aplikasi Medi-Call.
● Pihak Kedua akan memberikan Layanan Kesehatan kepada Pasien, antara lain berupa:

1. Layanan Kunjungan Dokter / Doctor Visit;

2. Layanan kesehatan lain yang fiturnya akan dikembangkan di kemudian hari oleh Pihak Pertama.
3. Pihak Kedua wajib memberikan Layanan Kesehatan kepada Pasien secara profesional dengan berpegang pada
standar kode etik kedokteran. Pihak Kedua wajib memberikan penjelasan perihal keluhan medis yang diderita Pasien.
4. Prosedur Penerimaaan Layanan Kesehatan :

● Layanan Panggilan Dokter (Layanan Kunjungan Dokter / Doctor Visit)

PT. Medika Nusantara Gumilang

www.medi-call.id | info@medi-call.id
Jakarta Office : Jl. Salemba Raya No. 20 Paseban, Senen Jakarta Pusat
Bali Office : Jl. Pulau Tarakan No. 2B sanglah-Denpasar-Bali
Tlp : (JAKARTA : 02131902214)

Page 2/7
 MEDI-CALL
Healthcare In Your Hand

1. Pihak Kedua menerima permintaan Layanan Kesehatan dari Pasien melalui Aplikasi Medi-Call yang berisi data Pasien:
nama, lokasi, jenis kelamin, usia, keluhan/kondisi, dan riwayat penyakit & alergi berdasarkan permintaan
2. Pihak Kedua wajib melakukan konfirmasi kepada Pasien melalui telepon untuk memastikan kebenaran data Pasien
yang telah diterima melalui Aplikasi Medi-Call.
3. Pihak Kedua secara mandiri wajib menyiapkan segala keperluan untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
Pasien sesuai standar yang diberikan oleh Pihak Pertama serta kode etik kedokteran termasuk namun tidak terbatas
kepada perlengkapan medis dan obat-obatan yang bersifat emergency.
4. Pihak Kedua mendapatkan koordinat GPS dan alamat lokasi Pasien melalui Aplikasi Medi-Call.
5. Pihak Kedua menerapkan prosedur pengelolaan Pasien sesuai dengan Standar Operasional Prosedur yang dimiliki
oleh Pihak Kedua dan wajib dengan sebaik-baiknya memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.
6. Pihak Kedua dalam hal pemberian resep obat kepada pasien, diberlakukan ketentuan sebagai berikut :
7. Sehubungan pemberian obat yang bersifat emergency terhadap Pasien, Pihak Kedua dapat memberikan obat secara
langsung kepada Harga yang diberlakukan kepada Pasien oleh Pihak Kedua harus sesuai dengan ketentuan Harga
Eceran Tertinggi (HET) yang berlaku.
8. Sehubungan pemberian obat yang bersifat non-emergency terhadap Pasien, Pihak Kedua memberikan resep kepada
Pasien berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan Pihak Kedua.
9. Dalam hal pemeriksaan penunjang kepada Pasien, Pihak Kedua wajib mengikuti ketentuan sebagai berikut :
10. Sehubungan pemeriksaan penunjang yang bersifat emergency , Pihak Kedua diperbolehkan melakukan tindakan
pemeriksaan penunjang secara langsung terhadap Pasien.
11. Sehubungan pemeriksaan penunjang yang bersifat non-emergency , Pihak Kedua memberikan surat rujukan
pemeriksaan penunjang kepada Pasien.
12. Biaya Pelayanan Kesehatan
13. Pihak Kedua setuju bahwa penetapan tarif Layanan Kesehatan merupakan wewenang Pihak Pertama. Besaran tarif ini
dicantumkan dalam lampiran.
14. Pihak Pertama wajib memberitahukan setiap perubahan biaya wajib kepada Pihak Kedua selambatnya 14 (empat
belas) hari sebelum berlaku efektif.
15. Promosi

Pihak Kedua dengan ini memberikan ijin kepada Pihak Pertama untuk melakukan promosi Aplikasi Medi-Call di lokasi yang
dikelola oleh Pihak Kedua dengan tidak dipungut biaya dan segala peralatan/perlengkapan dan materi promosi akan
disediakan oleh Pihak Pertama.

1. Fee Referral
2. Pihak Kedua wajib memberikan Fee Referral kepada Pihak Pertama sebesar 20%-30% (sesuai Grade Dokter pada
Butir (b) dibawah ini) dari biaya Layanan Kunjungan Dokter yang dikenakan Pihak Kedua kepada Pasien untuk
Layanan Panggilan Dokter.
3. Grade Fee Referral tersebut diatas dikelompokkan sebagai berikut:

Fee Referral DOKTER berdasarkan Grade

Jumlah Deskripsi Grade Pemotongan Komisi

Bintang dari Tiap Transaksi

x>4 Lebih dari empat A 20%

3<x?4 Lebih dari tiga kurang dari B 25%

sama dengan empat

x?3 Kurang dari sama dengan tiga C 30%

Dalam hal transaksi pertama kali yang dilakukan oleh Pihak Kedua dari tanggal penandatanganan Perjanjian ini, maka
Grade yang diberlakukan kepada Pihak Kedua adalah Grade A. Selanjutnya akan diberlakukan Grade sesuai yang
diperoleh Pihak Kedua berdasarkan rata-rata penilaian dari pasien/pengguna atas Layanan Kesehatan yang diberikan oleh

PT. Medika Nusantara Gumilang

www.medi-call.id | info@medi-call.id
Jakarta Office : Jl. Salemba Raya No. 20 Paseban, Senen Jakarta Pusat
Bali Office : Jl. Pulau Tarakan No. 2B sanglah-Denpasar-Bali
Tlp : (JAKARTA : 02131902214)

Page 3/7
 MEDI-CALL
Healthcare In Your Hand

Pihak Kedua. Grade yang diberlakukan sebagai basis perhitungan Fee Referral adalah Grade sebelum transaksi terakhir.

1. Pembayaran Fee Referral atas Layanan Kunjungan Dokter dilakukan dengan cara pemotongan langsung dari deposit
Pihak Kedua yang tercatat pada akun aplikasi Medi-Call atas transaksi yang dilakukan saat itu.

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN

● Hak dan Kewajiban Pihak Pertama

1. Pihak Pertama wajib menyediakan Aplikasi layanan kesehatan Medi-Call.

2. Sehubungan dengan penggunaan layanan dari Aplikasi Medi-Call, Pihak Pertama berhak mendapatkan data-data dari
Pihak Kedua termasuk namun tidak terbatas pada data transaksi pembayaran pasien kepada Pihak Kedua.
3. Pihak Pertama wajib melaksanakan Perjanjian ini dengan itikad baik.

● Hak dan Kewajiban Pihak Kedua

1. Sehubungan dengan penggunaan layanan dari Aplikasi Medi-Call, Pihak Kedua wajib memberikan data-data kepada
Pihak Pertama termasuk namun tidak terbatas pada data transaksi pembayaran pasien kepada Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua wajib melaksanakan Perjanjian ini dengan itikad baik
3. Pihak Kedua wajib melaksanakan pelayanan Aplikasi Medi-Call sesuai petunjuk/panduan dari Pihak Pertama.
4. Melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini berikut dokumen lampiran, perubahan atau penambahannya
yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Pasal 5

PENYIMPANAN DATA REKAM MEDIS

1. Pihak Kedua wajib menyimpan Data Rekam Medis Pasien yang otentik (asli) dengan sebaik-baiknya.
2. Data Rekam Medis Pasien sebagaimana disebutkan pada Pasal 5.1 di atas adalah rahasia dan hanya dapat diakses
oleh Pihak Kedua dan/atau Pihak lain atas persetujuan oleh Pasien.

Pasal 6

SANKSI-SANKSI

1. Apabila ditemukan indikasi penyelewengan/penyalahgunaan Aplikasi Medi-Call oleh Pihak Kedua dan pemberian
data-data yang tidak sesuai dari Pihak Kedua kepada Pihak Pertama, maka Pihak Pertama berhak untuk memberikan
teguran secara tertulis, penghentian kerjasama secara sepihak dan/atau pembekuan status Pihak Kedua, sehingga
Pihak Kedua tidak dapat menggunakan layanan Medi-Call,sampai dengan Pihak Kedua melakukan re-aktivasi.
2. Mengacu pada Pasal 6.1 di atas, yang dimaksud dengan penyelewangan/penyalahgunaan adalah :

PT. Medika Nusantara Gumilang

www.medi-call.id | info@medi-call.id
Jakarta Office : Jl. Salemba Raya No. 20 Paseban, Senen Jakarta Pusat
Bali Office : Jl. Pulau Tarakan No. 2B sanglah-Denpasar-Bali
Tlp : (JAKARTA : 02131902214)

Page 4/7
 MEDI-CALL
Healthcare In Your Hand

3. Upaya pengalihan Pasien secara langsung ataupun tidak langsung untuk dikuasai secara sendiri ataupun
bersama-sama oleh pihak lain.
4. Melakukan berbagai hal dengan maksud menguntungkan diri sendiri dan tidak sesuai dengan tujuan pelaksanaan
perjanjian ini dengan memanfaatkan layanan Aplikasi Medi-Call termasuk namun tidak terbatas pada tindakan
membatalkan transaksi dengan sengaja untuk menjadi Pasien langsung Pihak Kedua (tanpa melalui Medi-Call).
5. Segala akibat hukum yang muncul atas kelalaian/kesalahan Pihak Kedua dalam pelaksanaan Layanan Kesehatan
merupakan tanggung jawab penuh dari Pihak Kedua. Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan
hukum yang muncul atas kelalaian/kesalahan tersebut.

Pasal 7

PEMELIHARAAN CITRA

1. Aplikasi Jasa Pelayanan Medi-Call dan manajemen pengelolaannya dilihat/diperhatikan masyarakat karena prestasi
dan kualitas produk serta layanannya, karenanya pelanggan secara umum memiliki kepercayaan besar dan
mengidentifikasikan dengan citra yang mana Pihak Pertama telah berjuang untuk membangun dan memelihara citra
tersebut.
2. Pihak Kedua memiliki hak untuk ikut menggunakan manfaat dari Aplikasi Jasa Pelayanan Kesehatan Medi-Call dengan
cara–cara yang tidak akan merugikan citra Pihak Pertama, dan akan selalu mendukung dan memperbaiki citra
tersebut, dengan menjalankan hal-hal sebagai berikut :
3. Pihak Kedua wajib menjaga citra Aplikasi Medi-Call.
4. Pihak Kedua dilarang merusak, menguasai serta merubah segala bentuk atribut Medi-Call.

● Memperhatikan dengan teliti perintah/instruksi yang diberikan oleh Pihak Pertama.

1. Pelanggaran terhadap Pasal 6.2 diatas, berakibat pada ganti rugi yang harus ditanggung oleh Pihak Kedua sesuai
dengan besaran kerugian yang ditimbulkan.

Pasal 8

JANGKA WAKTU DAN PEMBAHARUAN

Jangka waktu Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun yang terhitung mulai 11 AGUSTUS 2018. Jangka Waktu
Perjanian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis di antara Para Pihak.

Pasal 9

BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini akan berakhir atau dapat diakhiri karena sebab-sebab berikut ini :
2. Berakhirnya Jangka Waktu Perjanian ini sebagaimana diatur dalam Pasal 7 Perjanjian ini;
3. Para Pihak sepakat mengakhiri Perjanjian ini sebelum berakhirnya Jangka Waktu;
4. Diakhiri lebih cepat dalam hal Pihak Kedua melakukan Wanprestasi.

PT. Medika Nusantara Gumilang

www.medi-call.id | info@medi-call.id
Jakarta Office : Jl. Salemba Raya No. 20 Paseban, Senen Jakarta Pusat
Bali Office : Jl. Pulau Tarakan No. 2B sanglah-Denpasar-Bali
Tlp : (JAKARTA : 02131902214)

Page 5/7
 MEDI-CALL
Healthcare In Your Hand

5. Untuk tujuan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak sepakat mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia.
6. Setelah Perjanjian berakhir, Pihak Kedua tidak berhak menggunakan merek dan sistem pengelolaan Aplikasi Jasa
Pelayanan Kesehatan Medi-Call, dengan cara dan dalam bentuk apapun termasuk setiap macam duplikasi/tiruannya.

Pasal 10

KERAHASIAAN

1. Para Pihak setuju untuk saling bertukar data dan informasi mengenai hal-hal yang berhubungan dengan pelaksanaan
Perjanjian ini.
2. Para Pihak sepakat bahwa segala informasi dan keterangan baik tertulis maupun tidak tertulis dan informasi lain yang
berkaitan dengan bisnis, produk dan pelayanan yang diketahui atau timbul berdasarkan Perjanjian ini adalah bersifat
rahasia, tidak boleh diberitahukan kepada pihak ketiga dengan alasan apapun tanpa ijin tertulis Pihak yang
bersangkutan dengan data dan informasi tersebut, Pihak Kedua wajib bertanggung jawab atas segala kerugian yang
timbul atas perlanggaran ketentuan ini.
3. Pelanggaran atas ketentuan Kerahasiaan ini dapat dikenai sanksi penghentian penggunaan Aplikasi Medi-Call dan
pengakhiran Perjanjian secara sepihak oleh Pihak Pertama, pembayaran kompensasi, dan/atau perbaikan atas
kerugian yang ditimbulkan.

Pasal 11

PERLINDUNGAN HKI & NON KOMPETISI

1. Non Kompetisi adalah komitmen Pihak Kedua untuk tidak menjalankan bisnis yang mirip atau berpotensi menjadi
pesaing bisnis Pihak Pertama, sebagai wujud perlindungan Hak Kekayaan Intelektual Pihak Pertama, penghargaan
atas transfer know how yang telah dilakukan oleh Pihak

Pertama baik berupa pengetahuan, konsep, dan pengalaman kepada Pihak Kedua selama menjalin kerja sama dengan
Pihak Pertama. Penerapan klausula non kompetisi sejalan dengan komitmen untuk mewujudkan persaingan usaha yang
sehat sebagaimana diatur oleh ketentuan hukum yang berlaku.

1. Pihak Kedua dengan ini menjamin dan wajib memastikan bahwa Pihak Kedua termasuk Keluarga Dekat dan Afiliasinya
(dengan dukungan langsung maupun tidak langsung dari Penerima Waralaba) tidak menjalankan dan/atau tidak
membuat aplikasi serupa dengan Aplikasi Medi-Call yang berpotensi menjadi kompetitor/ pesaing bisnis dari Pihak
Pertama selama Jangka Waktu Perjanjian dan untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun setelah Perjanjian berakhir.
2. Klausul Non Kompetisi ini tetap berlaku mengikat (post contractual) dan dapat dimintakan pertanggungjawaban hukum
meski Perjanjian ini berakhir.
3. Apabila Pihak Kedua melanggar ketentuan Perlindungan HKI dan Non Kompetisi ini, maka Pihak Kedua wajib
membayar ganti kerugian sebesar Rp. 1.000.000.000,- (Satu Milyar Rupiah) yang wajib dibayarkan oleh Pihak Kedua
kepada Pihak Pertama secara langsung dan sekaligus.

Pasal 12

TAMBAHAN

PT. Medika Nusantara Gumilang

www.medi-call.id | info@medi-call.id
Jakarta Office : Jl. Salemba Raya No. 20 Paseban, Senen Jakarta Pusat
Bali Office : Jl. Pulau Tarakan No. 2B sanglah-Denpasar-Bali
Tlp : (JAKARTA : 02131902214)

Page 6/7
 MEDI-CALL
Healthcare In Your Hand

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini, apabila dipandang perlu, akan dituangkan lebih lanjut dalam dokumen
tambahan (addendum) secara tertulis yang merupakan kesatuan tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana tercantum pada awal
Perjanjian ini dalam rangkap 2 (dua) yang ditandatangani oleh Para Pihak, masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Signed By:
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PT Medika Nusantara Gumilang

Made Candra Wijanadi dr.Ratna Sari Dewi

Hasibuan
dr. Made Candra Wijanadi
Direktur 53d3806d656cb4c0f933f806439f066a
dr.Ratna Sari Dewi Hasibuan
Medi-Call Partner

SAKSI-SAKSI

dr Budhi Riyanta
Saksi I dr Budhi Riyanta
Saksi II

PT. Medika Nusantara Gumilang

www.medi-call.id | info@medi-call.id
Jakarta Office : Jl. Salemba Raya No. 20 Paseban, Senen Jakarta Pusat
Bali Office : Jl. Pulau Tarakan No. 2B sanglah-Denpasar-Bali
Tlp : (JAKARTA : 02131902214)

Page 7/7