S U R A T   K U A S A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap              : ______________________________

Nomor KTP                    : ______________________________
Tempat Tanggal Lahir   : ______________________________
Alamat                           : ______________________________
                                        ______________________________

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, memberikan Kuasa kepada :

Nama Lengkap              : ______________________________

Nomor KTP                   : ______________________________
Tempat Tanggal Lahir   : ______________________________
Alamat                           : ______________________________
                                        ______________________________

Dan selanjutnya disebut Pihak Kedua untuk mengurus pemblokiran kendaraan yang telah dipindah
tangankan dengan identitas sebagai berikut :

Atas Nama                    : ______________________________

No. Polisi                       : ______________________________
Merk / Type                   : ______________________________
NIK                                : ______________________________
Tanggal Daftar              : ______________________________

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak  
manapun.

Jakarta, Januari 2020

Penerima Kuasa                                                                                            Pemberi Kuasa

 Materai