PENGKAJIANANAKSEHAT

I. IdentitasAnak

Nama:

Alamat:

NomorTelepon :

Usia&TglLahir :

TempatLahir:

Suku:

JenisKelamin:

Agama :
Kewarganegaraan:

TglWawancara :

PemberiInformasi :

I. PengkajianFisik

a.PengukuranPertumbuhan

1. Tinggi/PanjangBadan :

2. BeratBadan:

3. LingkarKepala:

4. LingkarDada:

5. KetebalanLipatanKulit :

6. LLA:

7. Tumbuh&TanggalGigi :

b.PengukuranFisiologis

1.Suhu :

2.Nadi :

3. Pernapasn:

4. TekananDarah :
 c.PenampilamUmum :

d.KeadaanSistem
1. Pernapasan :

2. Kardiovaskuler:

3. Pencernaan :

4. Persyarafan :

5. Integument :

6. Musculokeletal:

7. Endokrin :

8. Reproduksi :
9. Indra :

10. Imun :

I. PengkajianKeluarga

a.KomposisiKeluarga

1. Anggotadekatdarikeluarga(nama,usia,hubungan)

2. Anggotakeluargabesaryangsignifikan(buatpohonkeluargadenganmenggunakan
symbolkedekatan)

Dekat,sangatdekat,konflikdekat,konflikjauh
 3.Pernikahan,perpisan,kematianpasangan,atauperceraianyangterjadi

b.LingkunganRumahdanKomunitas

1. Typetempattinggal(jumlahruangandanpenghuni,jumlahlantai)

2. Peralatanyangadadirumah(kekuatanalatrumahtangga)

3. Gambarankeamanan(tanggadarurat,detectorasap,teralipadajendela,pengguna
restrainmobil)

4. Biayalingkunagn

5. Ketersediaanlokasidanfasilitaskesehatan,sekolahdanareabermain

6.Hubungandengantetangga
 7. Krisisatauperubahanterakhirdalamrumah

8. Reaksiataupenyesuaiananakterhadapstressbaru

c.PekerjaandanPendidikananggotaKeluarga

1.Jenispekerjaan :

2.Jadwalkerja :

3.Kepuasankerja :

4. Terpaparbahayalingkungan/industry :

5. Sumberpendapatankeluarga:

6. Efekpenyakitpadastatusfinancial :

d.TradisiBudayaAgama

1. Keyakinanreligiousdanperakteknya

2. Keyakinanbudayadanetnikdanprakteknya

3. Bahasadirumah

e.InteraksiPeranKeluarga,PemecahanMasalah

1. Responkeluargadenganyanglain(ramah,bermusuhan,dingin,mencintai,sabar,lekas
marah)

2. Perankepemimpinanvskepatuhansebelumnya

3. Dukungandanperhatianyangditunjukkanpadasemuakeluarga

4.Bagaimanapenerapanaturandalamkeluarga
 5. Bagaimanapemecahanmasalahdanpengambilkeputusan

f. Komunikasi

1. Seberapaseringanggotakeluargamenunggusampaioranglainselesaisebelum
gilirannyabicara?

2. Apakahorangtuaatausaudarakandungyanglebihtuacenderungmangajariatau
menghormati?

3. Apakahorangtuacenderungbicara“kebawah”padaanak?

IV. PengkajianNutrisi

a.RiwayatDiet

1. Kapanbiasanyakeluargamakan?

2. Apakahanggotakeluargamakanbersamaatauwaktunyaterpisah?

3. Siapakeluargayangberbelanjadanmenyiapkanmakanan?

4. Berapauangyangdiperlukanuntukberbelanjasetiapminggunya?

5. Bagaimanaumumnyamakananyangdisiapkan(dibakar,direbus,digoreng,dl)?

6.Seberapaseringanggotakeluarga(jenisrestoranyangseringdikunjungi)?
 7. Apakahanakandasarapandenganteratur?

8. Apakahanakandamakansiang?

9.Apakahmakanandanminumankesukaananakanda?

b.Polamakananakharian

1. Makanpagi/sarapan(jenis,jumlah,danseleramakananak)

2. Makansiang

3. Makanmalam

4. Makanselingan

5. Kebiasaanjajan

V. RiwayatTidur

a.Riwayattidur24jam
 1. Waktudariregularitasmakan

2. Periodetidursiangdantidurmalam(jamtidurdanjambangun,jamnaikdanjamturun
tempattidur)

3. Ritualsebelumdanistirahat

4. Lingkungantidur

5. Terbangundimalamhari

b.Riwayattidursebelumnya

1.Polatidursejakmasihkecil

2.Responterhadapperubahandalampengaturantidur
 3. Perilakutidur

4. Persepsiorangtuatentangkebiasaantiduranak

5. Riwayatkeluarga

c.Catatantidurdalam1minggu

……………….,……………………………

Yangmengkaji,

………………………………………………

NIM: