PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN
Jalan Diponegoro No. 27 Putussibau Kode Pos 78711
Telp. (0567) 21009 Faks. (0567) 21666
Email : dinkes_kapuashulu@yahoo.com

Putussibau, 10 Juli 2020

Kepada :

Nomor : 440/ /DINKES/YKES-B Yth, Kepala Puskesmas Se-

Sifat : Biasa Kabupaten Kapuas Hulu
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Penerbitan Surat Keterangan Di-
Bebas Influenza (ILI) TEMPAT

Menindaklanjuti surat edaran dari Direktur Jendral Pelayanan

Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/I/2875/2020 Tanggal 6 Juli 2020 tentang Batasan Tarif Tertinggi
Pemeriksaan Rapid Test Antibodi, dengan ini disampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Dengan diterbitkannya Surat Edaran dari Direktur Jenderal Pelayanan
Kesehatan Kemenkes RI tersebut maka pelaku perjalanan yang sehat
(tidak memiliki gejala influenza) dapat diterbitkan surat keterangan bebas
influenza (format terlampir) oleh Dokter Rumah Sakit / Puskesmas tanpa
dilakukan Rapid Test.
2. Apabila pelaku perjalanan memiliki gejala Influenza like Illness (ILI)
seperti demam, sakit tenggorokan, batuk, pilek, nyeri otot, sakit kepala,
lesu maka surat keterangan bebas influenza tidak dapat diterbitkan dan
dilakukan Rapid Test tidak dikenakan biaya atau gratis.
3. Masa berlaku surat keterangan bebas influenza, tersebut selama 7
(tujuh) hari.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Plt. KEPALA DINAS,

BUNG TOMO, S.Hut.,MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19700604 199803 1 009
 KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN INFLUENZA LIKE ILLNES (ILI)

NOMOR : .....................................................................................

Dengan surat keterangan ini, saya dr. .................................................

sebagai dokter yang bertugas di Puskesmas ....................................... telah
melakukan prosedur pemeriksaan ketat kepada :
Nama : ..................................................
TTL : ..................................................
Umur : ..................................................
Alamat : ..................................................
No. KTP : ..................................................
No. Penerbangan : ..................................................
Dengan Informasi / Tindakan yang telah didapatkan sebagai berikut :
a. Informasi Klinis

A Riwayat demam Ya / Tidak G Lemas (Malaise) Ya / Tidak

B Batuk Ya / Tidak H Nyeri otot Ya / Tidak
C Pilek Ya / Tidak I Mual / Muntah Ya / Tidak
D Sakit Tenggorokan Ya / Tidak J Nyeri Abdomen Ya / Tidak
E Sesak Nafas Ya / Tidak K Diare Ya / Tidak
F Sakit Kepala Ya / Tidak L Gejala lain ..................
b. Kondisi Penyerta

A Hamil Ya / Tidak E Keganasan Ya / Tidak

B Diabetes Ya / Tidak F Gangguan Imunologi Ya / Tidak
C Penyakit Jantung Ya / Tidak G Gagal Ginjal Kronis Ya / Tidak
D Hipertensi Ya / Tidak H PPOK Ya / Tidak
c. Informasi Pemeriksaan Penunjang

Tanggal
No Nama Tindakan Masa Berlaku Hasil
Tindakan
1
2
Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas maka saya sebagai dokter
Puskesmas ............................................... menyatakan :
ADA / TIDAK ADA GEJALA INFLUENZA LIKE ILLNESS (ILI)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenanrnya, agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ......................, .................. 2020

Kepala Puskesmas ...................... Dokter Pemeriksa

............................... ......................................
NIP. ......................................... SIP. ............................................