PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KECAMATAN ROGOJAMPI
JL. KH. Zainudin No. 07 Rogojampi (Balai Desa Rogojampi)
Phone:081358105189, email:panwascamrogojampi2020@gmail.com

FORMULIR MODEL A LAPORAN HASIL

PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama / Tim Pengawas :
b. Jabatan :
c. Alamat :

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan Yang Diawasi :
b. Bentuk Pengawasan : a. Langsung b. Tidak Langsung
c. Pihak Yang Diawasi :
d. Waktu Pelaksanaan : Hari :
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Waktu/Jam :
Tempat :

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
IV. DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada b. Tidak Ada
V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN
a. Tempat Kejadian : ………………………………………………………
b. Waktu Kejadian : ………………………………………………………
 c. Nama Pelaku : ………………………………………………………
d. Status Pelaku : ………………………………………………………

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : ………………………………………………………………
b. Saksi II : ………………………………………………………………

VIII. BUKTI PENDUKUNG

a. ………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………………………..

Rogojampi,
2020
Pengawas,

( )