Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 4

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth
Calon Responden
Di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi Ilmu
Keperawatan STIKES Syedza Saintika Padang.
Nama : Leni Arifatmi
Nim : 1602199
Alamat: Muara Bulian, Kabupaten Batanghari-Jambi
Akan mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh Pemberian Terapi Musik
Terhadap Nyeri Post Operasi Pada Pasien Sectio Caesarea di Rumah Sakit
Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian Kabupaten BatangHari Provinsi Jambi
Tahun 2018”.
Untuk keperluan tersebut saya memohon kesediaan dari Ibu/Saudari untuk
menjadiresponden dalam penelitian ini dan menandatangani lembar persetujuan
menjadi responden. Selanjutnya saya mengharapkan Ibu/Saudari untuk memberikan
tanggapan atau jawaban atas pertanyaan yang kami berikan dengan kejujuran dan
jawaban anda dijamin kerahasiaannya. Jika Ibu/Saudari tidak bersedia menjadi
responden, tidak ada sanksi bagi Ibu/Saudari .
Apabila Ibu/Saudari menyetujui, maka saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani lembar persetujuan dan mengikuti semua rangkaian proses penelitian
ini. Atas perhatian dan kerjasama saudara kami ucapkan terima kasih.
Peneliti

(Leni Arifatmi)
Lampiran 5

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, bersedia untuk berpartisipasi dalam

penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES

Syedza Saintika Padang.

Nama : Leni Arifatmi


Nim : 1602199
Judul Penelitian : Pengaruh Pemberian Terapi Musik Terhadap Nyeri
Post Operasi Pada Pasien Sectio Caesarea di Rumah
Sakit Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian Kabupaten
Batanghari Provinsi Jambi Tahun 2018
Saya memahami penelitian ini dimaksudkan untuk kepentingan ilmiah dalam

rangka menyusun skripsi bagi peneliti dan tidak akan mempunyai dampak negatif

serta merugikan bagi saya dan keluarga saya, sehingga jawaban dan hasil observasi,

benar-benar dapat dirahasiakan. Dengan demikian secara sukarela dan tidak ada unsur

paksaan dari siapapun, saya siap berpartisipasi dalam penelitian ini. Demikian lembar

persetujuan ini saya tanda tangani dan kiranya dipergunakan sebagai mestinya.

Muara Bulian, 2018

Responden

(________________)