Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN PENDAHULUAN

PRE EKLAMPSIA

Oleh :

VIVI AISYAH

NIM. 1932000051

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS KESEHATAN-UNIVERSITAS NURUL JADID

PAITON PROBOLINGGO

2020

LAPORAN PENDAHULUAN
PRE-EKLAMSIA

1.1 Pengertian
Pre-eklamsia adalah kelainan multiorgan spesifik pada kehamilan yan
ditandai dengan terjadinya hipertens, edema dan proteunari tetapi tidak
menunjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya,
sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 20 minggu
(Obgynacea, 2009)
Eklamsia adalah kelainan pada masa kehamilan, dalam persalinan,
ataumas nifas yang di tandai dengan timbulanya kejang (ukan timbul akibat
kelainan saraf) dan koma dimna sebelumnya sudah menujukkan gejala-gejala pre-
eklamsia.

1.2 Etiologi
Apa yang menjadi penyebab pre-eklamsia dan eklamsia sampai seklarang
belum diketahuai. Tetapi pre-eklamsia dan eklamsia hampir secar ekslusif
merupakan penyakit pada kehamilan pertam (nullipara). Biasanya terdapat pada
wanita masa subur yang berumur lebih dari 35 tahun.
Menurut (manuaba, 2001)
Faktor resiko terjadinya pre-eklamsia dan eklamsia:
a Kehamilan pertama
b Riwayat kluarg dengan pre-eklamsia dan eklamsia.
c pre-eklamsia pada kehamilan sebelumnya
d ibu hamil dengan usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
e Wanita dengan gangguan fungsi organ (diabetes mellitus, ginjal,, migraine,
dan hipertensi)
f Kehamilan kembar.
1.3. Klasifikasi

Klasifikasi Pre-eklamsia dibagi menjadi 2 golongan, yauitu sebagai berikut:


1. Pre-ejklamsia Ringan
a Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih dari yang diukur pada
posisi berbaring terlentang atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau
lebih, atau kenaikan sistolik 30 mmhg atau lebih. Car pengukuran
sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaaan dengan jarak 1 jam,
sebaiknya 6 jam.
b Edema umur, kaki, jari tangan, dan muka atau kenaikan berat 1 kg
atau lebih per minggu
c Proteinuria kwantatif 0,3 gr atau lebih per liter, kwalitatif 1+ atau
2+ pada urin katerer.
2. Pre-eklamsia Berat
a Bila salah satu diantara gejalab atau tanda di temukan pada ibu
hamil, sudah dapat digolongkan pre-eklamsia berat.
b Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih
c Proteinuruia lebih dari 2g/liter
d Oliguria,yaitu jumlah urine <400 cc/24jam
e Adanya gangguan serebral, gangguan penglihatan, nyeri kepala,
dan easa nyei pada epigastrium
f Terdapat edema paru dan sianosis
g Enzim hati meningkat dan disertai ikterus
h Pendarahana pada retina
i Tombosit <100.000/mm

1.4. Patofisiologi

Preeklampsia seringkali bersifat asimtomatik, sehingga sekalipun sudah


muncul sejak trimester pertama, tanda dan gejala belum ditemukan. Namun
demikian plasentasi yang buruk telah terjadi yang dapat menyebabkan kekurangan
oksigen dan nutrisi pada janin, yang menyebabkan gangguan pertumbuhan janin
intra uterin atau yang lebih dikenal dengan pertumbuhan janin terhambat (PJT)
Cunningham (2009).
Pada kondisi normal, terjadi remodeling anteriol spiralis uterin pada saat diinvasi
oleh trofoblast endovaskuler. Sel-sel tersebut menggantikan endotel pembeluh
darah dan garis otot sehingga diameter pembuluh darah membesar. Vena diinvasi
secara superfisial. Pada kasus preeclampsia, terjadi invasi trofoblast yang tidak
lengkap. Invasi terjadi secara dangkal terbatas pada pembuluh darah desidua tetapi
tidak mencapai pembuluh darah myometrium. Pada kehamilan normal tanpa
preeklampsia, invasi trofoblast terjadi secara lengkap mencapai myometrium
(Wylie L,2008).

Pada Preeklampsia, arteroil pada myometrium hanya memiliki diameter


berukuran setengah lebih kecil dari plasenta yang normal. Selain itu pada awal
preeklampsia terjadi kerusakan endotel, insudasi dari plasma ke dinding pembuluh
darah, proliferasi sel miointimal dan nekrosi medial. Lipid dapat terkumpul pada
sel miointimal dan di dalam kantong makrofag. Akibat dari gangguan pembuluh
darah tersebut, terjadi peningkatan tekanan darah serta kurangnya pasokan
oksigen dan nutrisi ke plasenta. Kondisi tertentu membuat plasenta mengeluarkan
faktor-faktor tertentu yang dapat memicu inflamasi secara sistemik.

Adapun kondisi yang terjadi pada preeclampsia antara lain vasospasme,


aktivasi sel endoteliel, peningkatan respon presor dan juga aktivasi endoteliel dan
protein angiogenik serta antiangiogenik. Proses inflamasi yang terjadi secara
sistemik memicu terjadinya vasospasme. Kontriksi pembuluh darah menyebabkan
peningkatan resistensi sehingga tekanan darah meningkat. Kerusakan pada sel
endotel pembuluh darah juga menyebabkan kebocoran interstitial sehingga
platelet fibrinogen terdeposit pada subendotel. Pada kondisi tersebut, ibu dengan
preeklampsia akan mengalami gangguan distribusi darah, iskemia pada jaringan di
sekelilingnya sehingga mengakibatkan kematian sel, perdarahan dan gangguan
organ lainnya (Cunningham,2009).

Sel endotel pada ibu dengan preeklampsia tidak memiliki kemampuan


yang baik dalam melepaskan suatu senyawa pemicu vaso dilatasi, yaitu nitrit
oksida. Selain itu endotel tersebut juga menghasilkan senyawa pencetus koagulasi
serta mengalami peningkatan sensitifitas terhadap vasopressor. Pada
preeklampsia, produksi prosasiklin endothelial (PGI2) berkurang disertai
peningkatan produksi tromboksan oleh platelet. Dengan begitu, rasio
perbandingan dari prostasiklin : tromboksan berkurang. Hasil akhir dari semua
kejadian tersebut adalah pembuluh darah menyempit, tekanan darah meningkat,
cairan keluar dari ruang pembuluh darah. Jadi meskipun pasien mengalami edema
atau bengkak oleh cairan, sebenarnya dia mengalami kondisi kekurangan cairan di
pembuluh darahnya.

Senyawa lain yang meningkat pada preeklampsia adalah endotelin.


Endotelin merupakan suatu asam amino yang bersifat vasokonstriktor poten yang
memang dihasilkan oleh endotel manusia. Peningkatan poten ini terjadi karena
proses aktivasi endotel secara sistemik, bukan dihasilkan dari plasenta yang
bermasalah. Pemberian magnesium sulfat pada ibu dengan preeklampsia diteliti
mampu menurunkan kadar endotelin – 1 tersebut (WHO,2011).

Pada penyempurnaan plasenta, terdapat pengaturan tertentu pada protein


angiogenik dan antiangiogenik. Proses pembentukan darah plasenta itu sendiri
mulai ada sejak hari ke-21 sejak konsepsi. Adanya ketidakseimbangan angiogenik
pada preeklampsia terjadi karena produksi faktor antiangiogenik yang berlebihan.
Hal ini memperburuk kondisi hipoksia pada permukaan uteroplasenta
(WHO,2011)..

1.5 Pathway
Tekanan Darah

Meningkat (TD>140/190 Normal


Kompresi saraf
simpatis meningkat
Proses perpindahanHamil >20 minggu
gangguan irama Ketidakseimbangan Penurunancairan
Akumulasi gas karenaProses
Timbul 1 cardiac
gangguan
berbedaan odema
tekanan
Hamil <20Rangsangan
Sistem sarafturbulasi
jantungaliran simpatis minggu nutrisi
Peristaltik Vol & TDGangguan
kurang dari
Penumpukan
medulla Keluar pertukaran
keringat
pengisian darah gas Kelebihan Volume
Jantung HCL meningkat Superimpose
peningkat preeklamsia
kulit output
gangguan menurun
fungsi alveoli
meningkat
emboli HipertensiKonstipasi
menurun kebutuhan
Paru
oblongata
Kronik menurun Kongesti
tubuh
darah vena
berlebih
LAEDP pulmonal
meningkat
keventrikel
(-) kiri
Pre-eklamsia
Kejang
Metabolisme
vasokontriks
Eklamsiaaa
Akral
Cairandingin
Kejang menurun
(+)
Vaso spasme pada
pembuluh darah

Risiko penurunan Perubahan perfusi


perfusi jaringan jaringan perifer
jantung

Kelebihan Volume
Cairan

1.6. Manifestasi Klinis

Menurut (dr.ida ayu,) pada pre-eklamsia ringan, gejala subjektif belum di jumpai.
Pada pre eklamsia berat gelajanya sudah dapat di jumpai seperti:
1. Nyeri kepala hebat pada abagian depan atau belakang kepala yang
diikuti dengan peningkatan tekanan darah yang abnormal. Sakit kepala
tersebut terus menerus dan tidak berkurang dengan pemberian aspirin
atau obat sakit kepala.
2. Gangguan peninglihatan pasien akan melihat kilatan-kilatan cahaya,
pandangan kabur dan terakadang bisa terjadi kebutaan sementara.
3. Iritabel ibu merasa gelisah dan tidak bisa bertoleransi dengan suara
berisik atau gangguan lainnya.
4. Nyeri perut pada uluh hati (bagian epigastrium) yamg kadang di sertai
dengan mual dan muntah.
5. Gangguan pernafasasn sampai cyanosis
6. Terjadi gangguan kesadaran
7. dengan pengeluaran proteuria keadaaan semakin berat, karena terjadi
gangguan fungsi ginjal.

Kelanjutan pre-eklamsia berat menjadi eklamsia dengan tambahan gejala kejang


atau koma. Selama kejang diikuti kenaikan suhu mencapai 40 oC, frekuensi nadi
bertambah cepat, dan tekanan darah meningkat.

1.7. Pemerikasaan Penunjang


Pemeriksaan Laaboratorium
1. Pemerikasaan darah lengkap dengan hapusan darah
a Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk
wanita hamil adalah 12-14 gr%)
b Hematokrit meningkat (nulai rujukan 37-43 vol%)
c Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450 ribu/mm3)
2. Urinalisis
a Ditemukan protein dalam urine

3. Pemeriksaan Fungsi Hati


a Bilirubin meningkat (N=<1mg/dl)
b LDH (laktat dehidrogenase) meningkat
c Aspartat aminomtransferase (AST) >60ul
d Serum Glutamat Pirufat Transaminase (SGPT) meningkat (N=15-45 u/ml)
e Serum Glutamat Oxaloacetic Transaminase (SGOT) meningkat (N=<31
u/l)
f Total [rotein serum menurun (N=6,7-8,7 g/dl)
4. Tes Kimia Darah
a Asum urat meningkat (N=2,4-2,7 mg/dl)
5. Radiologi
a Ultrasonografi
Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan
intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban
sedikit.
b Kardiotografi
Ditemukan denyut jantung, janin bayi lemah

1.8. Diagnosa Banding


1. Hipertensi
2. Pre-eklamsia superimposed adalh hipertensi kronik yang disertai dengan
tnda-tanda pre-eklamsia
3. Eklamsia adalah komplikasi berat, dimana pada pasien yang memenuhi
kriteria diagnois pre-eklamsia berat kemudian mengaalami kejang gran-
mal (tonik klonik).

1.9. Penatalaksanaan
1. Pre-eklamsia
Tujuan utama penanganan pre-eklamsia adalah mencegah terjadinya
eklamsia, melahirkan bayi tanpa asfiksia dengan skor APGAR baik, dan
mencegah mortalitas maternal dan perinatal.

a Pre-eklamsa ringan
Istirahat ditempat tidur merupakan terapi utama dalam penanganan
preeklamsia ringan. Istirahat dengan berbaring pada sisi tubuh
menyebabkan aliran darah ke plasenta dan aliran darah ke ginjal
meningkat, tekanan vena pada ekstremitas bawah menurun dan reabsobsi
cairan bertambah. Apabila pre-eklamsia tersebut tidak membaik dengan
penanganan konservatif, dalam hal ini kehamilan harus diterminasi jika
mengancam nyawa maternal.
b Pre-eklamsia Berat
Pada pasien pre-eklamsia berat segera harus diberi obat sedatif kuat untuk
mencegah timbulnya kejang. Apabila sesudah 12-24 jam bahaya akut
sudah di atasi, tindakan terbaik adalah menghentikan kehamilan. Sebagai
pengobatan mencegah timbulnya kejang, dapat diberikan larutan
magnesium sulfat (MgSO4) 20% dengan dosis 4 gram secara intravena
loading dose dalam 4-5menit. Kemudian dilanjutkan dengan MgSO4 40%
sebnyak 12 gram dalam 500cc ringer laktat (RL) atau sekitar 14
tetes/menit. Tambahan magnesium sulfat hanya dapat diberikan jika
diuresis pasien baik, refleks patella positif dan frekuensi pernafasan lebih
dari 16 kali/menit. Obat ini memiliki efek menenangkan, menurunkan
tekanan darah dan meningkatkan deuresis. Selain manesium sulfat, pasien
dengan pre-eklamsia dapat juga diberikan klopromazin dengan dosis 50
mg secara intamuskular ataupun diazepam 20 mg secara intramuskular.

1.10. Komplikasi

Preeklampsia merupakan kondisi kehamilan yang serius. Keracunan kehamilan ini


dapat mengancam keselamatan ibu, dan janin. Selain gejala di atas, ada pula
komplikasi lain yang dapat terjadi seperti berikut ini:
1. Solusio plasenta (plasenta lepas dari dinding rahim)
2. Kerusakan hati
3. Edema paru
4. Gagal ginjal
5. Masalah perdarahan

6. Komplikasi bayi yang lahir terlalu dini karena untuk mengatasi pre
eklampsia

1.11. Proses Keperawatan


A. 1.1.1. DATA UMUM KLIEN
Nama Klien : Ny. L Nama Suami: Tn W
Umur : 25 thn Umur : 27 thn
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam Agama : islam
Penghasilan : Dari Suami Penghasilan :
Gol. Darah :A Gol. Darah :A
Alamat : Alamat :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : sakit kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke Rs dengan
keluhan sakit kepala, pusing dan pembengkakan pada kaki
sejak 2 minggu terakhir, saat ini pasien hamil ke 3 dan
pernah mengalami keguguran 1 kali, HPHT 04 agustus
2019, pernah ANC 3 kali.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien pernah mengalami
keguguran 1 kali
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien mengatakan
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien maupun penyakit menurun seperti diabetes
mellitus, hipertensi, serta penyakit menular seperti TBC,
hepatitis dan HIV
5. Riwayat Psikososial : klien mengatakan bahwa hubungan
dengan tetangga atau masyarakat terjalin dengan baik
6. Pola–Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
: klien mengonsusmsi buah dan sayur
b. Pola nutrisi & metabolisme
: klien makan 2 kali sehari pagi dan sore, jumlah sekali
makan 1 piring dengan lauk ikan, tahu, telur, tempe
serta sayur.
c. Pola aktivitas & latihan
Pasien melakukan senam hamil
d. Adaptasi psikologis
1) Penerimaan terhadap kehamilan : pasien cemas
dengan kehamilan ke 4 ini karena sebelumnya klien
pernah mengalami keguguran 1 kali, klien berharap
kandungan yang saat ini baik san sehat.
Masalah khusus : Ansietas
e. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan
: klien rutin periksa ke bidan dan melakukan senam
hamil setiap sore
f. Persiapan persalinan
1) Senam hamil: ya/tidak
2) Rencana tempat melahirkan: di bidan atau tenaga
kesehatan
3) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: tersedia/tidak
4) Kesiapan mental ibu dan keluarga: pasien sudah siap
akan kehadiran anaknya
5) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara
menangani nyeri, proses persalinan: pasien
mengetahui tanda-tanda melahirkan dan proses
persalinan
g. Pola eliminasi
BAB : 1X/hari, Konsistensi : lembek warna: kuning
BAK: : 5X/hari, Jumlah : 500cc Warna: kuning jernih
h. Pola persepsi sensori
1) Penglihatan : posisi mata simetris, kelopak mata
normal, gerakan mata normal, pergerakan bola mata
normal, konjungtiva merah muda, kornea normal, sklera
normal,
2) Pendengaran : posisi telinga simetris, ukuran telinga
sedang, kelenturan telingan lentur, pendengaran
normal, rinne (-), weber lateralisasi (-), swabach
memanjang memendek.
3) Penciuman : os nasal dan septum nasal normal,
orifisium nasal tidak ada sekret, tidak ada sumbatan,
selaput lendir lembab, tes penciuman normal, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
4) Perabaan : normal
5) Perasaan : normal

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU


Status obstetric : G…..P…….A………
JENIS JENIS KEADAAN MASALA
PERSALI PENOLO KELAM BAYI H
NO TAHUN
NAN NG IN WAKTU KEHAMIL
LAHIR AN
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama :
…………………………………….
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada
jelaskan…………………………………
Riwayat ginekologi :
1. Menarche :
2. Lamanya :
3. Siklus :
4. Hari pertama haid terakhir :
5. Dismenorhoe :
6. Fluor albus :
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
....................................................................................
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 01 juni 2017
Taksiran partus : ………………………………………………
BB sebelum hamil : 55 kg menjadi 79 kg
TD sebelum hamil : ………………………………………………
Berapa kali periksa hamil : …………………………………………
D. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Usia kehamilan : ……………………………
2. Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)
a. Keadaan Umum : klien tampak lemah
b. Tanda- tanda vital
Suhu Tubuh :
Denyut Nadi : 86x/menit
Tekanan Darah: 150/90 mmHg
Respirasi : 20x/menit
BB / TB : 79kg/157cm
c. Kepala & leher
Inspeksi
1) Kepala : bersih, tidak ada pembengkakan,
persebaran rambut rata
2) Muka : warna kulit wajah pucat, struktur wajah
simestris
3) Mata : konjung tiva anemis, sklera tidak ikteris,
respon cahaya pupil isokor +/+, dengan diameter
22cm,
4) Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip,
tidak mengalami sinusitis, dan tidak ada nyeri
tekanmulut mukosa bibir kering, tidak terdapat
stomatitis pada lidah dan geraham berfungsi dengan
baik, tidak terdapat caries
5) Mulut : mulut mukosa bibir kering, tidak
terdapat stomatitis pada lidah dan geraham berfungsi
dengan baik
6) Telinga : pendengaran baik, bersih dan
tidak ada serumen
7) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kaku kuduk.
Palpasi
1) Kepala : tidak ada benjolan
2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
d. Thorax/ dada
Inspeksi : bentuk thoraks normal chest, pola
nafas reguler, retraksi intercostae ada, retraksi
siprasternal ada, tanda-tanda dyspneu tidak ada, batuk
tidak,
Auskultasi
 Pernafasan : regular
 Sirkulasi jantung : S I & S II tunggal, S III & S IV tidak
ada
e. Pemeriksaan payudara
Inspeksi : tidak ada pembengkakakn,
bentuk simestris, warna payudara & aerola mammae
normal, retraksi payudara & putting ada, tidak ada lesi,
pembengkakan kelnjar limfe diaksila tidak ada.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri, tidak ada sekret yang keluar
f. Abdomen
 Inspeksi : bentuk abdomen cembung, tidak ada
benjolan/massa, tidak ada spider narvi,
 Palpasi
1) Leopold I :
- apabila kepala janin teraba di bagian
fundus, yang teraba adalah keras, bundar
dan melinting(seperti mudah digerakkan )
- apabila bokong janin teraba di bagian
fundus, yang akan tersa adalah lunak
kurang bundar, dan kurang melinting
- apabila posisi janin melinting pada rahim,
maka pada fundus terasa kosong
2) Leopold II :
- Bagian punggung akan teraba jelas, rat,
cembung, kaku atau tudak dapat di
gerakkan
- Bagian-bagian kecil(tangan dan kaki): akan
teraba kecil, bentuk/posisi tidak jelas dan
menonjol, kemungkinan teraba gerakan kaki
janin secara aktif maupun pasif.
3) Leopold III :
- Bgian keras, bulat dan hampir homogen
adalah kepala sedangkan tonjolan yang
lunak dan kurang simetris adalah bokong.
- Apabila bagian bagian bawah janin sudah
memasuki PAP, maka saat bagian bawah
digoyang, sudah tidak bisa( seperti ada
tahanan)
4) Leopold IV :
- Jika tangan ibu jari bertemu makan di nakan
sudah masuk PAP
 Auskultasi
- DDJ : terdengar kuat dengan jelas di
kuadran kiri bawah perut ibu
- Frekwensi : 141x/menit
- Irama : regular
- Intensitas :
g. Genetalia dan anus : distribusi rambut pubis merata
hygine pubis bersih, kulit sekitar pubis lesi(-), eritema(-),
fluor albus(-), bisul (-), labia mayora dan minora lecet(-),
peradangan (-), klitoris tidak ada lesi, meatus urethra
berlubang, tidak ada sekresi cairan, rabas vagina ada.
Ada lubang anus
1) Keputihan : tidak keputihan
2) Hemorrhoid: derajat: ………………… lokasi:
………………….Berapa lama ……………………………. Nyeri
: ya/ tidak
h. Ekstremitas
Inspeksi
 Ekstremitas atas : pada ekstermitas atas tidak ada
oedema ataupun varises
 Ekstremitas bawah : pada ekstremitas bawah da
pembengkak atau oedema padaa kaki sejak 2
minggu terakhir
Perkusi
Ekstremitas :
i. Integumen
inspeksi dan palpasi : warna kulit kuning langsat,
hygine kulit bersih, hygine kuku bersih, akral hangat,
kelembaban lembab, tekstur kulit halus, turgor <2detik,
CRT <2 detik, tidak ada kelainan pda kulit
j. Pemeriksaan Laboratorium
- Urine : +1 protein urine
- Darah : 11 gr%
- Feses : -
- Pemeriksaan Diagnostik Lain :
1.1.2 Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Gangguan pertukaran gas d.b penimbunan cairan pada paru (oedema paru)
2. Kelebihan volume cairan b.d kerusakan fungsi glumerorus sekunder
terhadap penurunan cardiac oautput
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d terjadinya vasospsme arterior,
edema serebral, pendarahan
5. Nyeri akut
6. Konstipasi
7. Defisiensi npengetahuan b.d penatalaksanaan terapi dan perawatan
(Nanda,2015)

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, M.G dkk.(2013). Nursing Interventions Classification (NIC), 6th


Indonesian edition. Indonesia: Mocomedia.

Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. William


Obstetrics : 23rd Edition: MacGraw Hill Professional; 2009.

Kurniawati ,D, mirzani.H,2009, Obynacea, Tosca Enterprise, Yogyakarta.


Manuaba, Ida Bagus. 2001. Ilmu Kebidanan,Penyakit Kandungan, Dan Keluarga
Berencana Untuk Pendidikan Kebidanan. Jakarta:ECG

Moorhead Sue, dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th


Indonesian edition. Indonesia: Mocomedia.

Nanda. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10


editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.

Wylie L, Bryce H. The Midwives’ Guide to Key Medical Conditions Pregnancy


and Childbirth. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2008

WHO recommmendations for Prevention and treatment of pre-clampsia anf


eclampsia. WHO Handbook for guideline development [Internet]. 2011.
Available
from: http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/WHO_RHR_11.30_eng.pdf.
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Vivi Aisyah Tanggal pengkajian : 08 Juli 2020

NIM Mahasiswa : 1932000051 Ruangan :VK RS.Mitra Medika

I. DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN


Inisial klien : Ny. L
Usia : 25 th
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Ds. Klabang
Inisial suami : Tn. W
Usia : 27 th
Agama : islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terkahir : SMA
Alamat : Ds. Klabang
II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Jenis Jenis Keadaan Bayi
No Tahun Penolong Masalah Kehamilan
Persalinan Kelamin Waktu Lahir
1 2015 Normal Bidan Laki-laki Sehat -

2 2017 Normal Bidan Perempuan Sehat -


3 2018 Kuret Bidan - - Keguguran

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : 2 tahun


Masalah saat menyusui : ada / tidak, kalau ada
Jelaskan ...........................
III. Riwayat ginekologi :
Menarche : tidak ada
Dismenorhea : tidak ada
Riwayat KB : Klien tidak menggunakan KB
IV. Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 03 oktober 2019
Taksiran Partus : 10 juli 2020
BB sebelum hamil : 68 kg
BB saat hamil : 85 kg
TB : 158 cm
Berapa kali periksa hamil : 3x
Tempat periksa / pemeriksa : bidan di puskesmas Klabang

TD BB/TB TFU Letak/persentasi DJJ Usia Keluhan Data


janin gestasi lain
160/90 85 kg 30 cm Letak kepala 141 40 Klien
mmHg x/mnt minggu mengeluh
kaki bengkak
dan kepala
terasa pusing
serta badan
terasa lemas.

V. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


A. Keadaan umum
Status obsetric : G IV P 2 Ab 1 Usia kehamilan : 40 minggu
Keadaan umum : klien tampak lemah Kesadaran : composmetis
Tanda – tanda vital
TD saat ini : 160/90 mmHg
TD sebelum hamil : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Suhu : 36,8˚C
Pernafasan : 22 x/mnt

B. Pemeriksaan fisik
1. Kepala leher
Kepala : bersih, lesi (-), bengkak (-), rambut hitam merata
Mata : konjungtiva anemis, sklera tida ikterus, respon cahaya pupil isokor
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip
Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis
Telinga : pendengaran baik, bersih tidak ada serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kaku kuduk
Masalah khusus : tidak ada
2. Dada
jantung : palpasi teraba di ICS 4-5 sinistra
auskultasi S I S II tunggal
paru : inspeksi simetris kanan dan kiri
auskultasi reguler

payudara : Puting susu : MENONJOL / DATAR


Areola kehitaman : YA / TIDAK
Pengeluaran ASI : keluar sedikit
Masalah khusus : tidak ada
3. Abdomen
a. Uterus
Kontraksi : ya / tidak
Leopold I : kepala / bokong / kosong
Tinggi fundus uteri 30 cm, Taksiran berat janin : 3000 gram
Leopold II
Kanan : punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Kiri : punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Denyut jantung janin : 141 x/mnt
Leopold III : kepala / bokong / kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP : kepala
Pigmentasi
- Linea nigra : tidak ada
- Strie gravidarum : ada

b. Fungsi pencernaan
Masalah khusus : tidak ada
4. Perineum dan genital
Vagina varises : ya / tidak
Kebersihan : hygiene pubis bersih, lesi (-), bisul (-)
Keputihan : tidak ada flour albus
Jenis atau warna :-
Konsistensi :-
Bau :-
Hemoroid : derajat - lokasi -
Berapa lama : nyeri : ya / tidak
Masalah khusus : .....................
5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar lengan atas :
Edema : ya / tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak
Varises : ya / tidak
Lokasi : kedua kaki kanan dan kiri sejak 2 minggu terakhir
Eliminasi
BAK
Frekuensi : 5x / hari
Jumlah : 1000 cc / hari
Warna urine : kuning jernih
Masalah khusus : tidak ada
BAB
Frekuensi : 1x / hari
Konsistensi : lembek
Jumlah :
Konstipasi : ya / tidak
Masalah khusus : .tidak ada

Istirahat dan kenyamanan


Kebiasaan tidur : lama 8 jam, frekuensi 2 kali
Pola tidur saat ini : agak terganggu karena perut membesar
Keluhan ketidaknyamanan : ya / tidak
Mobilitas dan latihan
Tingkat mobilisasi : aktifitas sendiri, aktif
Latihan / senam : tidak pernah hanya jalan2 tiap pagi di rumah
Masalah khusus : tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
Nafsu makan : baik / kurang / tidak ada
Asupan cairan : cukup / kurang
Mual / muntah : ya / tidak
Frekuensi :-
Masalah khusus : tidak ada

Keadaan mental
Adaptasi psikologis : klien sudah mempersiapkan persalinan didampingi
suami dan keluarganya
Penerimaan terhadap kehamilan : klien bahagia akan mempunyai anak lagi
Masalah khusus : tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :
Persiapan persalinan
a. Senam hamil : tidak pernah
b. Rencana tempat melahirkan : RS.mitra medika
c. Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi : sudah dipersiapkan
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga : klien mengatakan selalu berdoa semoga sehat dan
lancar persalinannya
e. Pengetahuan tentang tanda - tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan : klien mengatakan jika perut kenceng2 dan keluar flek adalah tanda2
melahirkan dan jika perut kenceng dibuat tarik nafas
f. Perawatan payudara : dibersihkan saat mandi
Obat – obatan yang dipakai saat ini :
- Nifedipin
Hasil pemeriksaan penunjang :
a. Laboratorium
8 juli 2020 Hb 11 g%
Urine : protein urin (+1)

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. L

No Reg : 063221

No Data Etiologi Masalah


1 DS : Pre eklampsia Hipervolemia (D.0022)
-Klien mengatakan kedua
kakinya bengkak sejak 2 minggu
terkahir Penurunan tekanan osmotik
-Terjadi kenaikan berat badan koloid
dari 68 kg menjadi 79 kg

DO : Edema pada kaki


-Kedua kaki klien tampak
bengkak / edema
-TD : 160/90 mmHg Hipervolemia
-N : 88 x/mnt
-BB : 68kg menjadi 79 kg
-TBJ : 3000 gram
-Pemeriksaan Lab :
protein urine (+1) , Hb 11 gr%

2 DS : Pembuluh darah Perfusi perifer tidak efektif


Klien mengatakan pusing Vasokonstriksi (D.0009)

DO :
TD : 160/90 mmHg Metabolisme turun
N : 88 x/mnt
BB : 68 kg menjadi 79 kg
Lab Hb 11 gr% Akral dingin
Edema kaki

Perfusi perifer tidak efektif

3 DS : Penurunan plasma darah Resiko cidera pada janin


Klien mengatakan pernah (D.0138)
keguguran 1x
Peningkatan hematokrit
DO :
GIVP2A1
DJJ terdengar kuat dan jelas di Penurunan perfusi ke organ
kuadran kiri bawah perut ibu dan ke utero plasenta
dengan frekuensi 114 x/mnt
reguler, kepala belum masuk
PAP Resiko cidera pada janin
TBJ : 3000gram, protein urine
(+1) Hb 11gr%
TD : 160/90 mmHg
N : 88x/mnt
HPHT 3 Oktober 2019
Usia kehamilan 40 minggu
TFU 1 jari dari bawah Px 35 cm
DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS

No Diagnosa Keperawatan Muncul TTD


Hipervolemia
1
Perfusi perifer tidak efektif
2
Resiko cidera pada janin
3

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. L Ruang : VK

No Reg : 063221

No Diagnosa Tujuan Intervensi


Keperawatan
1 Hipervolemia (D.0022) Setelah dilakukan Periksa tanda dan gejala
intervensi keperawatan hipervolemia
selama 3x24 jam Identifikasi penyebab
keseimbangan cairan hipervolemia
meningkat dengan kriteria Monitor status hemodinamik
hasil : (frekuensi jantung, tekanan
-Edema menurun darah)
-Haluaran urin meningkat Monitor intake output cairan
-Kelembapan membran Monitor tanda
mukosa meningkat hemokonsentrasi (kadar
protein urine)
Batasi asupan cairan dan
garam
Kolaborasi pemberian diuretik

2 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan Periksa sirkulasi (nadi perifer,
efektif (D.0009) keperawatan selama edema, pengisian kapiler,
1x24jam aliran pembuluh warna, suhu)
darah adekuat dengan Kolaborasi pemberian penurun
kriteria hasil : tekanan darah
Ajarkan perawatan kaki
-Edema perifer menurun Berikan topangan pada area
-Tekanan darah membaik edema
-Akral membaik

3 Resiko cidera pada Setelah dilakukan tindakan Identifikasi status obsetric


janin (D.0138) keperawatan selam 1x24 Monitor denyut jantung janin
jam tingkat cidera menurun Monitor tanda vital ibu
dengan kriteria hasil : Lakukan manuver leopold
Kejadian cidera menurun untuk menentukan posisi janin
Tekanan darah membaik
Denyut jantung radialis
membaik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. L Ruang : VK

No Reg : 063221

No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Evaluasi


Keperawatan
1 Hipervolemia Rabu ,8 juli -Memonitor adanya edema -Klien mengatakan kaki
2020 masih bengkak
-Mengukur tanda vital -TD 150/90 mmHg
08.00 wib klien N : 86 x/mnt
-Memonitor kadar protein -protein urine (+1)
urin
-Menganjurkan Klien mengikuti anjuran
pembatasan asupan cairan perawat
dan garam

2 Perfusi perifer -Memonitor lokasi edema -klien mengatakankedua kaki


tidak efektif masih bengkak
-Mengukur tanda vital -TD 150/90 mmHg
N : 86x/mnt
-Menganjurkan memakai -klien mengikuti anjuran
topangan pada kaki yang perawat
bengkak
-Berkolaborasi dalam -klien mendapat obat peroral
pemberian penurun darah nifedipin

3 Resiko cidera pada -Mengukur tanda vital ibu klien mengatakan pusing
janin berkurang dan tampak lebih
rileks TD : 150/90 mmHg
N : 86 x/mnt
-Mengukur denyut jantung -DJJ : 138 x/mnt
janin
-Melakukan pemeriksaan -Leopold I TFU 30cm
leopold Leopold II teraba bagian
punggung sebelah
Leopold III teraba kepala
Leopold IV kepala sudah
masuk PAP (pintu atas
panggul)

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. L Ruang : VK

No Reg : 063221 Dx Medis : pre eklampsie ringan

Diagnosa S O A P
Hipervolemia Klien mengatakan kaki edema + Masalah Lanjutkan
b/d edema kaki masih Hb 11 g% teratasi intervensi
TD 150/90 mmHg
kaki bengkak sebagian
N : 86 x/mnt

Perfusi Klien mengatakan edema + Masalah Lanjutkan


perifer tidak kaki masih Hb 11 g% teratasi intervensi
bengkak Akral hangat
efektif b/d sebagian
akral dingin

Resiko cidera Masalah Lanjutkan


klien tampak lebih
pada janin rileks teratasi intervensi
Klien mengatakan
TD : 150/90 mmHg sebagian
pusing berkurang
N : 86 v/mnt
DJJ :
Leopold I TFU 30cm
Leopold II teraba
bagian punggung
sebelah
Leopold III teraba
kepala
Leopold IV kepala
sudah masuk PAP
(pintu atas panggul)