Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN PENDAHULUAN

PRE EKLAMPSIA

Oleh :

VIVI AISYAH

NIM. 1932000051

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN-UNIVERSITAS NURUL JADID

PAITON PROBOLINGGO

2020
LAPORAN PENDAHULUAN
PRE-EKLAMSIA

1.1 Pengertian
Pre-eklamsia adalah kelainan multiorgan spesifik pada kehamilan yan
ditandai dengan terjadinya hipertens, edema dan proteunari tetapi tidak
menunjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya,
sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 20 minggu
(Obgynacea, 2009)
Eklamsia adalah kelainan pada masa kehamilan, dalam persalinan,
ataumas nifas yang di tandai dengan timbulanya kejang (ukan timbul akibat
kelainan saraf) dan koma dimna sebelumnya sudah menujukkan gejala-gejala pre-
eklamsia.

1.2 Etiologi
Apa yang menjadi penyebab pre-eklamsia dan eklamsia sampai seklarang
belum diketahuai. Tetapi pre-eklamsia dan eklamsia hampir secar ekslusif
merupakan penyakit pada kehamilan pertam (nullipara). Biasanya terdapat pada
wanita masa subur yang berumur lebih dari 35 tahun.
Menurut (manuaba, 2001)
Faktor resiko terjadinya pre-eklamsia dan eklamsia:
a Kehamilan pertama
b Riwayat kluarg dengan pre-eklamsia dan eklamsia.
c pre-eklamsia pada kehamilan sebelumnya
d ibu hamil dengan usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
e Wanita dengan gangguan fungsi organ (diabetes mellitus, ginjal,, migraine,
dan hipertensi)
f Kehamilan kembar.

1.3. Klasifikasi
Klasifikasi Pre-eklamsia dibagi menjadi 2 golongan, yauitu sebagai berikut:
1. Pre-ejklamsia Ringan
a Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih dari yang diukur pada
posisi berbaring terlentang atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau
lebih, atau kenaikan sistolik 30 mmhg atau lebih. Car pengukuran
sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaaan dengan jarak 1 jam,
sebaiknya 6 jam.
b Edema umur, kaki, jari tangan, dan muka atau kenaikan berat 1 kg
atau lebih per minggu
c Proteinuria kwantatif 0,3 gr atau lebih per liter, kwalitatif 1+ atau
2+ pada urin katerer.
2. Pre-eklamsia Berat
a Bila salah satu diantara gejalab atau tanda di temukan pada ibu
hamil, sudah dapat digolongkan pre-eklamsia berat.
b Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih
c Proteinuruia lebih dari 2g/liter
d Oliguria,yaitu jumlah urine <400 cc/24jam
e Adanya gangguan serebral, gangguan penglihatan, nyeri kepala,
dan easa nyei pada epigastrium
f Terdapat edema paru dan sianosis
g Enzim hati meningkat dan disertai ikterus
h Pendarahana pada retina
i Tombosit <100.000/mm

1.4. Patofisiologi

Preeklampsia seringkali bersifat asimtomatik, sehingga sekalipun sudah


muncul sejak trimester pertama, tanda dan gejala belum ditemukan. Namun
demikian plasentasi yang buruk telah terjadi yang dapat menyebabkan kekurangan
oksigen dan nutrisi pada janin, yang menyebabkan gangguan pertumbuhan janin
intra uterin atau yang lebih dikenal dengan pertumbuhan janin terhambat (PJT)
Cunningham (2009).

Pada kondisi normal, terjadi remodeling anteriol spiralis uterin pada saat diinvasi
oleh trofoblast endovaskuler. Sel-sel tersebut menggantikan endotel pembeluh
darah dan garis otot sehingga diameter pembuluh darah membesar. Vena diinvasi
secara superfisial. Pada kasus preeclampsia, terjadi invasi trofoblast yang tidak
lengkap. Invasi terjadi secara dangkal terbatas pada pembuluh darah desidua tetapi
tidak mencapai pembuluh darah myometrium. Pada kehamilan normal tanpa
preeklampsia, invasi trofoblast terjadi secara lengkap mencapai myometrium
(Wylie L,2008).

Pada Preeklampsia, arteroil pada myometrium hanya memiliki diameter


berukuran setengah lebih kecil dari plasenta yang normal. Selain itu pada awal
preeklampsia terjadi kerusakan endotel, insudasi dari plasma ke dinding pembuluh
darah, proliferasi sel miointimal dan nekrosi medial. Lipid dapat terkumpul pada
sel miointimal dan di dalam kantong makrofag. Akibat dari gangguan pembuluh
darah tersebut, terjadi peningkatan tekanan darah serta kurangnya pasokan
oksigen dan nutrisi ke plasenta. Kondisi tertentu membuat plasenta mengeluarkan
faktor-faktor tertentu yang dapat memicu inflamasi secara sistemik.

Adapun kondisi yang terjadi pada preeclampsia antara lain vasospasme,


aktivasi sel endoteliel, peningkatan respon presor dan juga aktivasi endoteliel dan
protein angiogenik serta antiangiogenik. Proses inflamasi yang terjadi secara
sistemik memicu terjadinya vasospasme. Kontriksi pembuluh darah menyebabkan
peningkatan resistensi sehingga tekanan darah meningkat. Kerusakan pada sel
endotel pembuluh darah juga menyebabkan kebocoran interstitial sehingga
platelet fibrinogen terdeposit pada subendotel. Pada kondisi tersebut, ibu dengan
preeklampsia akan mengalami gangguan distribusi darah, iskemia pada jaringan di
sekelilingnya sehingga mengakibatkan kematian sel, perdarahan dan gangguan
organ lainnya (Cunningham,2009).

Sel endotel pada ibu dengan preeklampsia tidak memiliki kemampuan


yang baik dalam melepaskan suatu senyawa pemicu vaso dilatasi, yaitu nitrit
oksida. Selain itu endotel tersebut juga menghasilkan senyawa pencetus koagulasi
serta mengalami peningkatan sensitifitas terhadap vasopressor. Pada
preeklampsia, produksi prosasiklin endothelial (PGI2) berkurang disertai
peningkatan produksi tromboksan oleh platelet. Dengan begitu, rasio
perbandingan dari prostasiklin : tromboksan berkurang. Hasil akhir dari semua
kejadian tersebut adalah pembuluh darah menyempit, tekanan darah meningkat,
cairan keluar dari ruang pembuluh darah. Jadi meskipun pasien mengalami edema
atau bengkak oleh cairan, sebenarnya dia mengalami kondisi kekurangan cairan di
pembuluh darahnya.

Senyawa lain yang meningkat pada preeklampsia adalah endotelin.


Endotelin merupakan suatu asam amino yang bersifat vasokonstriktor poten yang
memang dihasilkan oleh endotel manusia. Peningkatan poten ini terjadi karena
proses aktivasi endotel secara sistemik, bukan dihasilkan dari plasenta yang
bermasalah. Pemberian magnesium sulfat pada ibu dengan preeklampsia diteliti
mampu menurunkan kadar endotelin – 1 tersebut (WHO,2011).

Pada penyempurnaan plasenta, terdapat pengaturan tertentu pada protein


angiogenik dan antiangiogenik. Proses pembentukan darah plasenta itu sendiri
mulai ada sejak hari ke-21 sejak konsepsi. Adanya ketidakseimbangan angiogenik
pada preeklampsia terjadi karena produksi faktor antiangiogenik yang berlebihan.
Hal ini memperburuk kondisi hipoksia pada permukaan uteroplasenta
(WHO,2011)..

1.5 Pathway
Tekanan Darah

Meningkat (TD>140/190 Normal

Hamil >20 minggu


Hamil <20 minggu
Kejang (-) Kejang (+)
Kompresi saraf (99=jjhbjd((=
simpatis meningkatHipertensi Kronik Superimpose Eklamsia
Pre-eklamsia
gangguan irama preeklamsia Proses Penurunan
perpindahan
Proses 1 cardiac
Ketidakseimbangan Timbul gangguan odema aa
Sistem saraf
jantungaliran Rangsangan Akumulasi gas
Vol & TD cairan
Keluar pengisian
karena
Gangguan
output darah
berbedaan
pertukaran
menurun
keringat
nutrisi
Peristaltik kurang dari
Penumpukan gangguan fungsi alveoli Kelebihan
Jantung
simpatis emboliHCL meningkat
turbulasimeningkat Konstipasi peningkat
medulla oblongata menurun Kongesti
kulit keventrikel
tekanan
vena
berlebih
LAEDP kiri
gas pulmonal
meningkat Metabolisme
vasokontriks
Akral dingin
menurun
menurun kebutuhan tubuh
Paru darah Volume Cairan
Vaso spasme
pada pembuluh
darah

Risiko penurunan
Perubahan
perfusi jaringan
perfusi jaringan
jantung
perifer

Kelebihan
Volume Cairan

1.6. Manifestasi Klinis

Menurut (dr.ida ayu,) pada pre-eklamsia ringan, gejala subjektif belum di jumpai.
Pada pre eklamsia berat gelajanya sudah dapat di jumpai seperti:

1. Nyeri kepala hebat pada abagian depan atau belakang kepala yang
diikuti dengan peningkatan tekanan darah yang abnormal. Sakit kepala
tersebut terus menerus dan tidak berkurang dengan pemberian aspirin
atau obat sakit kepala.
2. Gangguan peninglihatan pasien akan melihat kilatan-kilatan cahaya,
pandangan kabur dan terakadang bisa terjadi kebutaan sementara.
3. Iritabel ibu merasa gelisah dan tidak bisa bertoleransi dengan suara
berisik atau gangguan lainnya.
4. Nyeri perut pada uluh hati (bagian epigastrium) yamg kadang di sertai
dengan mual dan muntah.
5. Gangguan pernafasasn sampai cyanosis
6. Terjadi gangguan kesadaran
7. dengan pengeluaran proteuria keadaaan semakin berat, karena terjadi
gangguan fungsi ginjal.

Kelanjutan pre-eklamsia berat menjadi eklamsia dengan tambahan gejala kejang


atau koma. Selama kejang diikuti kenaikan suhu mencapai 40 oC, frekuensi nadi
bertambah cepat, dan tekanan darah meningkat.

1.7. Pemerikasaan Penunjang


Pemeriksaan Laaboratorium
1. Pemerikasaan darah lengkap dengan hapusan darah
a Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk
wanita hamil adalah 12-14 gr%)
b Hematokrit meningkat (nulai rujukan 37-43 vol%)
c Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450 ribu/mm3)
2. Urinalisis
a Ditemukan protein dalam urine

3. Pemeriksaan Fungsi Hati


a Bilirubin meningkat (N=<1mg/dl)
b LDH (laktat dehidrogenase) meningkat
c Aspartat aminomtransferase (AST) >60ul
d Serum Glutamat Pirufat Transaminase (SGPT) meningkat (N=15-45 u/ml)
e Serum Glutamat Oxaloacetic Transaminase (SGOT) meningkat (N=<31
u/l)
f Total [rotein serum menurun (N=6,7-8,7 g/dl)
4. Tes Kimia Darah
a Asum urat meningkat (N=2,4-2,7 mg/dl)
5. Radiologi
a Ultrasonografi
Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan
intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban
sedikit.
b Kardiotografi
Ditemukan denyut jantung, janin bayi lemah

1.8. Diagnosa Banding


1. Hipertensi
2. Pre-eklamsia superimposed adalh hipertensi kronik yang disertai dengan
tnda-tanda pre-eklamsia
3. Eklamsia adalah komplikasi berat, dimana pada pasien yang memenuhi
kriteria diagnois pre-eklamsia berat kemudian mengaalami kejang gran-
mal (tonik klonik).

1.9. Penatalaksanaan
1. Pre-eklamsia
Tujuan utama penanganan pre-eklamsia adalah mencegah terjadinya
eklamsia, melahirkan bayi tanpa asfiksia dengan skor APGAR baik, dan
mencegah mortalitas maternal dan perinatal.

a Pre-eklamsa ringan
Istirahat ditempat tidur merupakan terapi utama dalam penanganan
preeklamsia ringan. Istirahat dengan berbaring pada sisi tubuh
menyebabkan aliran darah ke plasenta dan aliran darah ke ginjal
meningkat, tekanan vena pada ekstremitas bawah menurun dan reabsobsi
cairan bertambah. Apabila pre-eklamsia tersebut tidak membaik dengan
penanganan konservatif, dalam hal ini kehamilan harus diterminasi jika
mengancam nyawa maternal.
b Pre-eklamsia Berat
Pada pasien pre-eklamsia berat segera harus diberi obat sedatif kuat untuk
mencegah timbulnya kejang. Apabila sesudah 12-24 jam bahaya akut
sudah di atasi, tindakan terbaik adalah menghentikan kehamilan. Sebagai
pengobatan mencegah timbulnya kejang, dapat diberikan larutan
magnesium sulfat (MgSO4) 20% dengan dosis 4 gram secara intravena
loading dose dalam 4-5menit. Kemudian dilanjutkan dengan MgSO4 40%
sebnyak 12 gram dalam 500cc ringer laktat (RL) atau sekitar 14
tetes/menit. Tambahan magnesium sulfat hanya dapat diberikan jika
diuresis pasien baik, refleks patella positif dan frekuensi pernafasan lebih
dari 16 kali/menit. Obat ini memiliki efek menenangkan, menurunkan
tekanan darah dan meningkatkan deuresis. Selain manesium sulfat, pasien
dengan pre-eklamsia dapat juga diberikan klopromazin dengan dosis 50
mg secara intamuskular ataupun diazepam 20 mg secara intramuskular.

1.10. Komplikasi

Preeklampsia merupakan kondisi kehamilan yang serius. Keracunan kehamilan ini


dapat mengancam keselamatan ibu, dan janin. Selain gejala di atas, ada pula
komplikasi lain yang dapat terjadi seperti berikut ini:
1. Solusio plasenta (plasenta lepas dari dinding rahim)
2. Kerusakan hati
3. Edema paru
4. Gagal ginjal
5. Masalah perdarahan

6. Komplikasi bayi yang lahir terlalu dini karena untuk mengatasi pre
eklampsia

1.11. Proses Keperawatan


A. 1.1.1. DATA UMUM KLIEN
Nama Klien : Ny. L Nama Suami: Tn W
Umur : 25 thn Umur : 27 thn
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam Agama : islam
Penghasilan : Dari Suami Penghasilan :
Gol. Darah :A Gol. Darah :A
Alamat : Alamat :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : sakit kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke Rs dengan
keluhan sakit kepala, pusing dan pembengkakan pada kaki
sejak 2 minggu terakhir, saat ini pasien hamil ke 3 dan
pernah mengalami keguguran 1 kali, HPHT 04 agustus
2019, pernah ANC 3 kali.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien pernah mengalami
keguguran 1 kali
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien mengatakan
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien maupun penyakit menurun seperti diabetes
mellitus, hipertensi, serta penyakit menular seperti TBC,
hepatitis dan HIV
5. Riwayat Psikososial : klien mengatakan bahwa hubungan
dengan tetangga atau masyarakat terjalin dengan baik
6. Pola–Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
: klien mengonsusmsi buah dan sayur
b. Pola nutrisi & metabolisme
: klien makan 2 kali sehari pagi dan sore, jumlah sekali
makan 1 piring dengan lauk ikan, tahu, telur, tempe
serta sayur.
c. Pola aktivitas & latihan
Pasien melakukan senam hamil
d. Adaptasi psikologis
1) Penerimaan terhadap kehamilan : pasien cemas
dengan kehamilan ke 4 ini karena sebelumnya klien
pernah mengalami keguguran 1 kali, klien berharap
kandungan yang saat ini baik san sehat.
Masalah khusus : Ansietas
e. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan
: klien rutin periksa ke bidan dan melakukan senam
hamil setiap sore
f. Persiapan persalinan
1) Senam hamil: ya/tidak
2) Rencana tempat melahirkan: di bidan atau tenaga
kesehatan
3) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: tersedia/tidak
4) Kesiapan mental ibu dan keluarga: pasien sudah siap
akan kehadiran anaknya
5) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara
menangani nyeri, proses persalinan: pasien
mengetahui tanda-tanda melahirkan dan proses
persalinan
g. Pola eliminasi
BAB : 1X/hari, Konsistensi : lembek warna: kuning
BAK: : 5X/hari, Jumlah : 500cc Warna: kuning jernih
h. Pola persepsi sensori
1) Penglihatan : posisi mata simetris, kelopak mata
normal, gerakan mata normal, pergerakan bola mata
normal, konjungtiva merah muda, kornea normal, sklera
normal,
2) Pendengaran : posisi telinga simetris, ukuran telinga
sedang, kelenturan telingan lentur, pendengaran
normal, rinne (-), weber lateralisasi (-), swabach
memanjang memendek.
3) Penciuman : os nasal dan septum nasal normal,
orifisium nasal tidak ada sekret, tidak ada sumbatan,
selaput lendir lembab, tes penciuman normal, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
4) Perabaan : normal
5) Perasaan : normal

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU


Status obstetric : G…..P…….A………
JENIS JENIS KEADAAN MASALA
PERSALI PENOLO KELAM BAYI H
NO TAHUN
NAN NG IN WAKTU KEHAMIL
LAHIR AN
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama :
…………………………………….
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada
jelaskan…………………………………
Riwayat ginekologi :
1. Menarche :
2. Lamanya :
3. Siklus :
4. Hari pertama haid terakhir :
5. Dismenorhoe :
6. Fluor albus :
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
....................................................................................
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 01 juni 2017
Taksiran partus : ………………………………………………
BB sebelum hamil : 55 kg menjadi 79 kg
TD sebelum hamil : ………………………………………………
Berapa kali periksa hamil : …………………………………………
D. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Usia kehamilan : ……………………………
2. Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)
a. Keadaan Umum : klien tampak lemah
b. Tanda- tanda vital
Suhu Tubuh :
Denyut Nadi : 86x/menit
Tekanan Darah: 150/90 mmHg
Respirasi : 20x/menit
BB / TB : 79kg/157cm
c. Kepala & leher
Inspeksi
1) Kepala : bersih, tidak ada pembengkakan,
persebaran rambut rata
2) Muka : warna kulit wajah pucat, struktur wajah
simestris
3) Mata : konjung tiva anemis, sklera tidak ikteris,
respon cahaya pupil isokor +/+, dengan diameter
22cm,
4) Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip,
tidak mengalami sinusitis, dan tidak ada nyeri
tekanmulut mukosa bibir kering, tidak terdapat
stomatitis pada lidah dan geraham berfungsi dengan
baik, tidak terdapat caries
5) Mulut : mulut mukosa bibir kering, tidak
terdapat stomatitis pada lidah dan geraham berfungsi
dengan baik
6) Telinga : pendengaran baik, bersih dan
tidak ada serumen
7) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kaku kuduk.
Palpasi
1) Kepala : tidak ada benjolan
2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
d. Thorax/ dada
Inspeksi : bentuk thoraks normal chest, pola
nafas reguler, retraksi intercostae ada, retraksi
siprasternal ada, tanda-tanda dyspneu tidak ada, batuk
tidak,
Auskultasi
 Pernafasan : regular
 Sirkulasi jantung : S I & S II tunggal, S III & S IV tidak
ada
e. Pemeriksaan payudara
Inspeksi : tidak ada pembengkakakn,
bentuk simestris, warna payudara & aerola mammae
normal, retraksi payudara & putting ada, tidak ada lesi,
pembengkakan kelnjar limfe diaksila tidak ada.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri, tidak ada sekret yang keluar
f. Abdomen
 Inspeksi : bentuk abdomen cembung, tidak ada
benjolan/massa, tidak ada spider narvi,
 Palpasi
1) Leopold I :
- apabila kepala janin teraba di bagian
fundus, yang teraba adalah keras, bundar
dan melinting(seperti mudah digerakkan )
- apabila bokong janin teraba di bagian
fundus, yang akan tersa adalah lunak
kurang bundar, dan kurang melinting
- apabila posisi janin melinting pada rahim,
maka pada fundus terasa kosong
2) Leopold II :
- Bagian punggung akan teraba jelas, rat,
cembung, kaku atau tudak dapat di
gerakkan
- Bagian-bagian kecil(tangan dan kaki): akan
teraba kecil, bentuk/posisi tidak jelas dan
menonjol, kemungkinan teraba gerakan kaki
janin secara aktif maupun pasif.
3) Leopold III :
- Bgian keras, bulat dan hampir homogen
adalah kepala sedangkan tonjolan yang
lunak dan kurang simetris adalah bokong.
- Apabila bagian bagian bawah janin sudah
memasuki PAP, maka saat bagian bawah
digoyang, sudah tidak bisa( seperti ada
tahanan)
4) Leopold IV :
- Jika tangan ibu jari bertemu makan di nakan
sudah masuk PAP
 Auskultasi
- DDJ : terdengar kuat dengan jelas di
kuadran kiri bawah perut ibu
- Frekwensi : 141x/menit
- Irama : regular
- Intensitas :
g. Genetalia dan anus : distribusi rambut pubis merata
hygine pubis bersih, kulit sekitar pubis lesi(-), eritema(-),
fluor albus(-), bisul (-), labia mayora dan minora lecet(-),
peradangan (-), klitoris tidak ada lesi, meatus urethra
berlubang, tidak ada sekresi cairan, rabas vagina ada.
Ada lubang anus
1) Keputihan : tidak keputihan
2) Hemorrhoid: derajat: ………………… lokasi:
………………….Berapa lama ……………………………. Nyeri
: ya/ tidak
h. Ekstremitas
Inspeksi
 Ekstremitas atas : pada ekstermitas atas tidak ada
oedema ataupun varises
 Ekstremitas bawah : pada ekstremitas bawah da
pembengkak atau oedema padaa kaki sejak 2
minggu terakhir
Perkusi
Ekstremitas :
i. Integumen
inspeksi dan palpasi : warna kulit kuning langsat,
hygine kulit bersih, hygine kuku bersih, akral hangat,
kelembaban lembab, tekstur kulit halus, turgor <2detik,
CRT <2 detik, tidak ada kelainan pda kulit
j. Pemeriksaan Laboratorium
- Urine : +1 protein urine
- Darah : 11 gr%
- Feses : -
- Pemeriksaan Diagnostik Lain :
1.1.2 Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Gangguan pertukaran gas d.b penimbunan cairan pada paru (oedema paru)
2. Kelebihan volume cairan b.d kerusakan fungsi glumerorus sekunder
terhadap penurunan cardiac oautput
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d terjadinya vasospsme arterior,
edema serebral, pendarahan
5. Nyeri akut
6. Konstipasi
7. Defisiensi npengetahuan b.d penatalaksanaan terapi dan perawatan
(Nanda,2015)
1.1.3 NOC & NIC

N Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
o Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Gangguan pertukaran gas NOC : Hydration NIC : Fluid Management


Definisi : kelebihan atau defisit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24
pada oksigen eliminasi karbon 1. Monitor status hidrasi
defisit volume cairan teratasi dengan kriteria 2. Monitor vital sign
dioksidan pada membran alveolar-
hasil: 3. Monitor intake output
kapiler . 4. Monitor status nutrisi
No Indikator Awal Tujuan 5. Anjurkan keluarga untuk memberikan
Batasan karakteristik :
1 Tekanan darah, nadi, masukan nutrien dan cairan
 Diaforesis
suhu tubuh dalam batas 5 6. Monitor berat badan
 Dispnea 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam
 Gangguan penglihatan normal
2 Tidak ada tanda tanda pemberian cairan intravena
 Gas darah arteri abnormal
8. Monitor status cairan, respon pasien
 Gelisah dehidrasi, Elastisitas
 Hiperkapnia terhadap cairan.
turgor kulit baik,
 Hipoksemia 5
 Iritabilitas membran Mukosa
 Konfusi lembab, tidak ada rasa
 Napas cuping hidung
haus yang berlebihan
 Penurunan karbondioksidan 3 Perfusi jaringan 5
 pH arteri abnormal 4 Intake oral dan 5
 pola pernafasan abnormal
 pola pernafasan abnormal (mis, intravena adekuat
kecepatan, irama , kedalaman)
 sakit kepala saat bangun Skala Indikator
 takikardi 1. Berat
 warna 2. Cukup
 kulit abnormal (mis, pucat, 3. Sedang
4. Ringan
kehitaman) 5. Tidak ada gangguan
faktor yang berhubungan:
 ketidakseimbangan ventilasi
perfusi
 perubahan membran alveolar-
kapiler
2 Kelebihan volume cairan NOC : kesimbangan cairan (0601) NIC :Manajemen Cairan (4120)
Definisi : peningkatan retensi 1. Timbang berat badan setiap hari
cairan isotonik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 dan monitor status pasien
2. Jaga intake/asupan yang akurat
Batasan Karakteristik: jam, dengan indikator:
dan catat output
 Ada bunyi jantung S3
3. Monitor tand-tanda vital
 Anasarka No Indikator Awal Tujuan 4. Monitor asupan gizi
1 Tekanan Darah 5 5. Dukung pasien dan keluarga
 Ansietas 2 Keseimbangan 5
untuk membantu dalam
 Asupan melebihi haluaran intake & output
pemberian makanan dengan
 Azotemia dalam 24 jam baik
3 berat badan stabil 5
 Bunyi napas tambahan 4 Turgor kulit 5
 Dipsnea 5 Berat jenis urine
6 Pusing
 Dipsnea nokturnal
paroksimal Indikator
 Distensi vena jugularis 1. Berat
2. Cukup
 Edema 3. Sedang
 Efusi pleura 4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
 Gangguan pola nafas
 Gangguan tekanan darah
 Gelisah
 Hepatomegali
 Ketidak seimbangan
elektrolit
 Kongesti pulmonal
 Oliguriia
 Ortopnea
 Penambahan berat badan
dalam waktu sangat singkat
 Peningkatan tekanan vena
sentral
 Penurunan hematokrit
 Perubahan berat jenis urine
 Perubahan status mental
 Perubahan tekanan arteri
pulmonal
 Refleks hepatojugular
positif
Faktpr yanga berhubungan:
 Gangguan mekanisme
regulasi
 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan asupan natrium
3. Nyeri akut NOC : Pain Level NIC : Pain Management
Definisi : pengalaman sensori dan
emosional yang tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi,
menyenangkan yang muncul klien menunjukkan perbaikan level nyeri dengan frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor
akibat kerusakan jaringan yang kriteria hasil : pencetus nyeri secara komfrehensif
2. Kontrol lingkungan yang dapat
aktual atau potensial atau
mempengaruhi nyeri
digambarkan dalam hal kerusakan No Indikator Awal Tujuan
3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
sedemikian rupa ( international 1 Melaporkan nyeri 4. Ajarkan prinsip dari manajemen nyeri
5
berkurang 5. Monitor TTV
Association for study of pain ) :
2 Ekspresi wajah saat 6. Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum
awitan yang tiba-tiba atau lambat 5
nyeri nyeri menjadi berat
dari intensitas ringan hingga berat 3 Gelisah 5 7. Pastikan klien menerima pemberian
dengan akhir yang dapat 4 Mengerang / merintih 5 analgetik
5 TTV 5
diantisipasi atau diprediksi dan Kolaborasi dengan tim medis dalam
berlangsung < 6 bulan Indikator pemberian obat golongan analgetik
Batasan karakteristik : 1. Gangguan ekstrem
 Perubahan selera makan 2. Berat
3. Sedang
 Perubahan tekanan darah
4. Ringan
 Perubahan frekuensi jantung 5. Tidak ada gangguan
 Perubahan frekuensi
pernafasan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Mengekspresikan perilaku
( mis : gelisah, merengek,
menangis, waspada, iritabilitas,
mendesah )
 Masker wajah ( mis : mata
kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata berpencar
atau tetap pada satu fokus,
meringis )
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit ( miss :
gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan )
 Indikasi nyeri yang dapat
diamati
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Fokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera ( mis : biologis, zat
kimia, fisik, psikologis )
4. Ketidakefektifan perfusi Status Sirkulasi (0401)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam
jaringan perifer
status sirkulasi teratasi dengan kriteria hasil :
Definisi: penurunan sirkulasi
No Indikator Awal Tujuan
darah ke perifer yang dapat 1 Tekanan darah sistol 5
menggaggu kesehatan. 2 Tekanan darah diastol 5
3 Tekanan nadi 5
Batasan karakteristik :
4 kelelahan 5
 Bruit femoral 5 Wajah pucat 5
 Edema
 Indeks ankle-brakial <0,90 Indikator
 Kelambatan penyembuhan
1. Berat
luka perifer 2. Cukup
 Klaudikasi intermiten 3. Sedang
 Nyeri ekstermitas 4. Ringan
 Parestesia 5. Tidak ada gangguan
 Pemendekan jarak bebas
nyeri yang ditempuh dalam
uji berjalan 6 menit
 Pemendekan jarak total yang
di tempuh dalam uji berjalan
6 menit
 Pemendekan jarak total yang
di tempuh dalam uji berjalan
6 menit (400-700m pada
orang dewasa)
 Penurunan nadi perifer
 Perubahan fungsi motorik
 Perubahan karakteristik kulit
(mis, warna, elastisitas,
rambut, kelembapan, kuku,
sensasi, suhu)
 Perubahan tekanan darah di
ekstermitas
 Tidak ada nadi perifer
 Waktu pengisian kapiler >3
detik
 Warna kulit pucat saat elevasi
 Warna tidak kembali ke
tungkai 1 menit setelah
tungkai di turunkan
Faktor yang berhubungan:
 Diabetes mellitus
 Gaya hidup kurang gerak
 Hipertensi
 Kurang pengetahuan tentang
faktor pemberat(mis,
merokok, gaya hidup
monoton, trauma obesitas,
asupan garam, imobilitas)
 Kurang pengetahuan tentang
prosesnpenyakit(mis, DM,
Hipertensi)
 Merokok
DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, M.G dkk.(2013). Nursing Interventions Classification (NIC), 6th


Indonesian edition. Indonesia: Mocomedia.

Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. William


Obstetrics : 23rd Edition: MacGraw Hill Professional; 2009.

Kurniawati ,D, mirzani.H,2009, Obynacea, Tosca Enterprise, Yogyakarta.

Manuaba, Ida Bagus. 2001. Ilmu Kebidanan,Penyakit Kandungan, Dan Keluarga


Berencana Untuk Pendidikan Kebidanan. Jakarta:ECG

Moorhead Sue, dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th


Indonesian edition. Indonesia: Mocomedia.

Nanda. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10


editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.

Wylie L, Bryce H. The Midwives’ Guide to Key Medical Conditions Pregnancy


and Childbirth. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2008

WHO recommmendations for Prevention and treatment of pre-clampsia anf


eclampsia. WHO Handbook for guideline development [Internet]. 2011.
Available
from: http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/WHO_RHR_11.30_eng.pdf.